REVISTA DA ASSOCIAÇÃO PAULISTA DE CIRURGIÕES-DENTISTAS - VOL. 74 - N0 1 - JAN./FEV./MAR. 2020 Vol. 74 nº1 Jan./Fev./Mar. 2020 ISSN 0004-5276 Série 74 anos

EditorialAbordando oClareamento Dental Abordar o tema Clareamento Dental, a princípio pode parecer redundância.Entretanto, esse assunto pautado pelo Corpo Editorial da Revista da APCD, sempredesperta reflexões dentro de uma aparente simplicidade, mas que guarda, na realidade,extrema complexidade. O Clareamento Dental envolve vários fatores, tanto do ponto de vista profissionalquanto do paciente, como: comportamento sociocultural, aspectos psicológicos, domíniode técnicas diversas, evidências científicas e até mesmo ações de propagandas e marketing. Desse modo, a presente edição da Revista da APCD, apresenta a expertisede profissionais que lidam com o tema e juntamente com as evidências científicasproduzidas contribuirão para subsidiar as decisões clínicas e as estratégias detratamento, sem perder de vista a qualidade de vida das pessoas. Em tempo: a humanidade contemporânea certamente não vivenciou, tampoucoimaginou uma pandemia da magnitude provocada pelo Coronavírus. Essa desventura,que nos leva ao distanciamento social, que aparentemente nos protege fisicamente,exige também mudança de hábitos e comportamentos, bem como saúde emocionale mental. A solidariedade, a criatividade humana e o capital social seguramente nosmostrarão o caminho de saída desse infortúnio. Por oportuno, ressaltamos o artigo “Cuidados odontológicos na era da COVID-19:recomendações para procedimentos Odontológicos e profissionais”, gentilmente cedidopor Juliana Franco, Alessandra Camargo e Maria Paula Peres. O artigo, didaticamente,avalia e sintetiza os conceitos de biossegurança e EPIs, sistematizando recomendaçõespara a prática clínica da Odontologia frente a essa pandemia. A todos os autores que participaram dessa edição e aos leitores que com certezafarão bom uso das publicações, nossos sinceros agradecimentos. Boa leitura! Danilo Antonio Duarte Editor Científico da Revista da APCDREV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):3 3

Conteúdo Revista da Associação Paulista de Cirurgiões-Dentistas 03 Editorial Indexado pela BBO, LILACS e Latindex ISSN: 0004-5276 06 Matéria de capa EDITOR CIENTÍFICO E DIRETOR DA REVISTA Danilo Antonio Duarte Clareamento dental: sempre há algo a aprender EDITORES ASSISTENTES 11 Paradigmas e a ciência do clareamento dental - o Bruno Bueno Silva, Cassius Carvalho Torres-Pereira, Eduardo Bresciani, Fausto Medeiros Mendes, Gustavo Pina Godoy, Jonas de Almeida Rodrigues, que já sabemos Marco Antonio Rocco, Michele Baffi Diniz, Murilo Fernando Neuppmann Feres, Rayssa Zanatta, Saul Martins de Paiva, Sergio Luiz Pinheiro, Vanessa C. Mendes, Tatiane Fernandes de Novaes. Paradigms and the science of tooth whitening - what we already know CONSELHO CIENTÍFICO EDITORIALAdair Luiz Stefanello Busato (Ulbra, Brasil), Aida Sabbagh Haddad (APCD, Brasil), Alessandra Reis (UFPG, Bra- Rayssa Ferreira Zanatta, Mariane Cintra Mailart, Maiarasil), Ana Carla Raphaelli Nahás Scocate (UNG Brasil), Ana Cecília Aranha (Fousp, Brasil), Anna Fuks (Hadassah Rodrigues de Freitas, Sabrina Elise Moecke, Carlos Rocha GomesScholl of Dental Medicine, Israel), Artur Cerri (EAP APCD, Brasil), Carlos Alberto Adde (Fousp, Brasil), Carlos TorresEstrela (UFGO, Brasil), Cassiano Rösing (UFRS, Brasil), Celso Augusto Lemos Junior (Fousp, Brasil), Clarissa CalilBonifácio (ACTA, Holanda), Dalva Cruz Laganá (Fousp, Brasil), Décio dos Santos Pinto Júnior (Fousp, Brasil), 18 Cuidados Odontológicos na era do COVID-19:Erick Souza (UFMA, Brasil), Fábio Correia Sampaio (UFPB, Brasil), Fernando Borba de Araújo (UFRS, Brasil),Franco Arsati (Universidade Estadual de Feira de Santana), Gilberto Debelian (University of Oslo, Noruega), recomendações para procedimentos odontológicos eIsabela de Almeida Pordeus (UFMG, Brasil), Jenny Abanto (Fousp, Brasil), Jorge Luis Castillho (Universidad profissionaisPeruana Cayetano Heredia, Peru), Katia Regina Cervantes (UFRJ, Brasil), Lidiany Karla Azevedo Rodrigues(UFC, Brasil), Lúcia Coelho Garcia Pereira (UniEvangélica, Brasil) Lucianne Coplemaia de Faria (UFRJ, Brasil), Dental care in the COVID-19 era: recommendations for dentalLuiz Alberto Plácido Penna (Unimes, Brasil), Magda Feres (UNG, Brasil), Marcelo Cavenagui (Unifesp, Brasil), procedures and professionalsMárcio Vivan Cardoso (KULeuven, Bélgica), Marco Antônio Bottino (Unesp, Brasil), Maria Aparecida de Andra-de Moreira Machado (FOB, Brasil), Maria Cristina Zindel Deboni (Fousp, Brasil), Maria das Graças Reis (UFTM, Juliana Bertoldi Franco, Alessandra Rodrigues de Camargo, MariaBrasil), Marília Buzalaf (FOB, Brasil), Mauro Henrique Nogueira de Abreu (UFMG, Brasil), Miguel Simão Haddad Paula Siqueira de Melo PeresFilho (USF, Brasil), Miriam Lacalle Turbino (Fousp, Brasil), Regina Maria Puppin-Rontani (FOP/Unicamp, Brasil),Rodrigo Sanches Cunha (University of Manitoba, Canadá), Rogerio Heladio Motta (SL Mandic, Brasil), SandraKalil Bussadori (Uninove, Brasil), Thiago Machado Ardenghi (UFSM, Brasil), Thiago Saads Carvalho (Universityof Bern, Suiça), Vicente de Paulo Aragão Saboia (UFC, Brasil), Wagner Marcenes (Queen Mary University ofLondon, Reino Unido), Walter Luiz Siqueira (University of Western Ontario, Canadá), Ynara Bosco de Oliveira Lima Arsati (Universidade Estadual de Feira de Santana). ASSESSORES DO EDITOR CIENTÍFICO Caleb David Willy Moreira Shitzuka, Caroline Moraes Moriyama, Claudio Pannuti,Fernando Neves Nogueira, Isabel de Freiras Peixoto, José Carlos Pettorrosi Imparato, Mariana Minatel Braga, Mary Caroline Skelton-Macedo, Priscila Hernández de Campos, Susana Paim dos Santos. PRESIDENTE DA APCD Wilson Chediek COORDENADORA DE COMUNICAÇÃO Mariana Pantano - Mtb. 62.558 JORNALISTA E ADMINISTRAÇÃO Fernanda Carvalho - Mtb. 82.831 JORNALISTA RESPONSÁVEL Swellyn França - Mtb 45.564 PRODUÇÃO E DIAGRAMAÇÃO Danilo Fuentes e Thiago Lemos CAPA Thiago Lemos PUBLICIDADE Tel.: (11) 2223-2332 - [email protected] REVISTA DA APCD Rua Voluntários da Pátria, 547 - Santana - São Paulo - SP - CEP 02011-000 - BRASIL Tel.: (11) 2223-2553 / Fax: (11) 2221-3612 - [email protected] - www.apcd.org.br RESPONSABILIDADE EDITORIALOs conceitos e as afirmações constantes nos originais são de inteira responsabilidade do(s) autor(es), nãorefletindo, necessariamente, a opinião da Revista da APCD, representada por meio de seu corpo editoriale comissão de avaliação. Só será permitida a reprodução total ou parcial com a autorização dos editores. PERIODICIDADE Trimestral

Conteúdo Conteúdo22 Microabrasão dental em fluorose moderada: 51 Criocirurgia como tratamento minimamente relato de caso invasivo de rânula congênita Dental microabrasion in moderate fluorosis: case report Cryosurgery as minimally invasive treatment of congenital ranula Ana Carolina Barbosa Nascimento da Silva, Kelly Maria Silva Amanda Castro de Souza Costa, Regina Maura Coli Siegl, Moreira, Suléia dos Passos Jannuzzi Ruzzi, José Carlos Pettorossi Paulo de Camargo Moraes, Kelly Maria Silva Moreira, José Imparato Carlos Pettorossi Imparato26 Cooperorto: aplicativo para cooperação com o 56 Excelência na Odontologia tratamento ortodôntico Clareamento x Sensibilidade Alessandra Bühler Borges, Alessandra Reis Cooperorto: app for orthodontic treatment cooperation improvement 58 Atual paradigma da Odontologia: harmonização Gilberto da Cruz Bezerra Junior, Juliana Azevedo Marques da estética dentogengivofacial Gaschler, Murilo Fernando Neuppmann Feres, Fernando Andrade dos Santos, Hélio Doyle, Murilo Matias, Liliana Ávila Maltagliati Current paradigm of Dentistry: harmonization of dental, gingival and facial aesthetic31 Ceratocisto Odontogênico: relato de caso clínico Irineu Gregnanin Pedron, Artur Cerri, João Marcelo Ferreira Keratocyst Odontogenic: clinical case report de Medeiros Matheus Domanski, Rafaela Savio Melzer, Cintia Mussi Milani 63 Influência da terapia anticoagulante oral na36 Frenectomia Labial: relato de caso cirurgia odontológica Labial Frenectomy: case report Influence of oral anticoagulant therapy in oral surgery Ana Alice Rodrigues Ferreira Frediani, Vinicius Augusto Pedro Augusto Batista de Andrade, Julianna Mendes Sales, Tramontina, Andrea Paula Fregoneze, Karla Mayra Rezende, José Carlos P. Imparato Rodrigo Gadelha de Vasconcelos, Marcelo Gadelha de Vasconcelos, Sandra Aparecida Marinho41 Efeito do pó de carvão ativado na alteração de cor 70 Atraso na ontogênese de 2º prémolar: relato de do esmalte dental não manchado caso com 10 anos de acompanhamento Effect of activated charcoal powder on the color change of unstained dental enamel Retardment in the odontogenesis of the second premolar: case report with 10 years of follow-up Ítallo Emídio Lira Viana, Leonardo Custódio de Lima, Sandra Ribeiro de Barros da Cunha, Isabelle Moreira de Oliveira, Sérgio Robson Campos Burigo, Clízia Genoveze Gauch, Regina Brossi Botta, Taís Scaramucci Maura Coli Siegl, Karoline Panosso Ferigollo, Tamara Kerber Tedesco, José Carlos Pettorossi Imparato45 Cirurgia periodontal associada às restaurações para 74 Orientando o Paciente correções de estética branca e rosa do sorriso Clareamento Dental - aspectos mais relevantes no Periodontal surgery associated with restorations for corrections tratamento of white and pink esthetics smile Dental Bleaching – relevant aspects of treatment Gabriel Felipe de Bragança, Carlos José Soares, Juliana Simeão Priscila Christiane Suzy Liporoni, Jansen Ozaki, Rayssa Borges, Milena Suemi Iriê, Andomar Bruno Fernandes Vilela, Priscilla Barbosa Ferreira Soares Ferreira Zanatta 76 Normas de Publicação 78 Indicador Profissional REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):4-5 5

Clareamento dental: sempre há algo a aprenderCLAREAMENTO DENTAL:SEMPRE HÁ ALGO A APRENDEREspecialistas comentam novos estudos, pontos controversos e outros aspectos desseprocedimento tão antigo, porém com crescente procura nas clínicas odontológicas.Dados do CFO apontam que busca pelo procedimento aumenta 30% ao ano no Brasil Swellyn França os tecidos mineralizados esmalte e dentina. Quando aplicado sobre o esmalte, as pequenas moléculas de peróxido penetram pelos espaços Desde que a primeira técnica para branquear os dentes foi rela- intercristalinos, difundindo-se por meio de toda a camada de esmal-tada na literatura, em 1860, pesquisadores e especialistas avaliam e te até atingir o tecido dentinário. Através dos túbulos dentináriosdiscutem a eficácia de técnicas e substâncias utilizadas para clarear o peróxido atingirá o tecido pulpar, causando reações teciduais. Aoos elementos dentais, bem como seus efeitos sobre polpa, denti- penetrar no dente, ele facilmente se decompõe e forma moléculasna, esmalte e tecido gengival. Considerando que a busca por esse altamente reativas denominadas radicais livres. A cor dos dentes seprocedimento aumenta 30% ao ano no Brasil, segundo dados do deve à presença de moléculas de tonalidade escurecidas dentro doConselho Federal de Odontologia (CFO), esses estudos e debates são tecido dental, as quais se caracterizam por serem estruturalmentemuito importantes, pois permitem ao Cirurgião-Dentista indicar um complexas, o que as torna capazes de absorver a luz incidente sobretratamento seguro e eficaz ao seu paciente, uma vez que existem os dentes, reduzindo a reflexão total da luz e resultando em umdiversos fatores que podem alterar a cor dos dentes, e opções de aspecto mais escuro. As porções das moléculas capazes de absorverclareamento (concentração das substâncias, associação entre elas, a luz, chamadas de grupamentos cromóforos, ao interagirem comuso de luz/laser etc.) para cada caso. os radicais livres sofrem oxidação e quebra, resultando em cadeias moleculares mais simples, as quais absorvem menos luz e dão um Basicamente, o clareamento dental pode ser feito no con- aspecto mais claro para os dentes”.sultório pelo Cirurgião-Dentista ou em casa (com prescrição eorientação do profissional). Em ambos os casos, utiliza-se peró- O peróxido de hidrogênio está disponível para uso odontológicoxido de hidrogênio ou de carbamida como agente ativo principal na forma pura, como H2O2, ou na forma de compostos precurso-para branqueamento dos dentes. res, como o peróxido de carbamida ou o perborato de sódio. “In- dependentemente do composto escolhido, o agente clareador será O mestre e doutor em Odontologia Restauradora com ênfase sempre o peróxido de hidrogênio. O peróxido de carbamida, tam-em Dentística, Carlos Rocha Gomes Torres, e professor associado ao bém conhecido como peróxido de ureia, ao entrar em contato comDepartamento de Odontologia Restauradora na Faculdade de Odon- a estrutura dental se decompõe e libera peróxido de hidrogênio etologia do Instituto de Ciência e Tecnologia de São José dos Campos ureia. O peróxido de hidrogênio irá promover o efeito clareador pela(ICT/Unesp), explica que, o peróxido de hidrogênio, popularmente formação dos radicais livres, enquanto a ureia irá se decompor emconhecido como água oxigenada, é um agente oxidante utilizado amônia, que resultará na elevação do pH do gel”, detalha o doutor.em diversas áreas, como na produção de alimentos e na indústriaquímica, além de ser empregado como agente clareador para uso Do ponto de vista da atuação clínica, o professor considera quehumano, como para a mudança de cor dos cabelos e também dos um gel contendo peróxido de hidrogênio, por ser o agente ativo final,dentes. “Nesse último caso, a sua atuação se dá diretamente sobre irá atuar de forma mais rápida, sendo por isso mais utilizado na téc-6 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):6-10

Matéria de capanica de consultório e no clareamento caseiro onde a moldeira carre- Carlos Rocha Gomes Torresgada é empregada durante o dia, por curtos períodos. Por outro lado,o peróxido de carbamida permanece ativo por mais tempo, o que é relação à hidroxiapatita e existe a deposição mineral. Por outro lado,especialmente interessante quando o clareamento caseiro é realizado quando essa concentração é menor, ocorre a perda de minerais. Destaempregando uma moldeira carregada com o produto durante toda forma, um agente clareador sem a adição destes íons estará semprea noite. “A eficácia clareadora ao se utilizar um ou outro composto subsaturado, e irá promover a desmineralização do esmalte indepen-durante o clareamento caseiro é exatamente a mesma. A escolha irá dentemente do pH. Diversos estudos in vitro demonstraram que a adi-depender do melhor protocolo para o estilo de vida de cada paciente, ção de cálcio no agente clareador pode tornar o gel supersaturado,assim como suas preferências quanto ao período de uso do produto. reduzindo a desmineralização do esmalte”.Mais importante do que se escolher um ou outro agente, é a esco-lha das concentrações. Produtos com concentrações mais baixas irão Carlos continua: “o flúor é um elemento conhecidamente ca-disponibilizar menos radicais livres e necessitarão de um uso mais paz de estimular a deposição mineral nos dentes, na forma deprolongado, enquanto aqueles mais concentrados resultarão em um fluorapatita, apatita fluoretada ou fluoreto de cálcio. A existên-clareamento mais rápido. Contudo, é importante lembrar que os pro- cia de flúor no gel clareador, associado a um pH neutro, tambémdutos mais concentrados também poderão resultar em maior pene- é capaz de contribuir em certo grau na proteção do esmalte. Umtração pulpar e sensibilidade trans e pós-operatória”, alerta Carlos. ponto importante a se ressaltar é que embora os agentes clare- adores possam promover uma queda de dureza do esmalte, essa Cálcio e fluoreto podem reduzir os efeitos deletérios é muito pequena nos produtos mais modernos, e seu impactosobre esmalte? clínico é na verdade pequeno ou inexistente. Isso se deve ao fato de a saliva humana ser supersaturada em relação aos íons cálcio O professor do ICT/Unesp esclarece que a interação do agente e fosfato, e em poucos dias ser capaz de reverter totalmente aclareador com a estrutura dental pode promover, ainda que em pe- queda de dureza produzida pelo agente clareador”.queno grau, uma desmineralização do esmalte, levando a uma re-dução de sua dureza e aumento da rugosidade superficial. O efeito Outras alternativas de clareamentodesmineralizante está relacionado a três fatores, que seriam o pH do Existem também no mercado outras alternativas para ogel clareador, o tipo de agente espessante e a saturação de cálcio e clareamento dental encontradas nas formas de dentifrícios efosfato do mesmo. “Com relação ao pH, sabe-se que existe uma troca enxaguatórios, por exemplo.iônica constante entre o esmalte e a saliva, com a deposição de íons No caso dos dentifrícios, a mestre e doutora em Odontologiacálcio e fosfato e formação de hidroxiapatita em pHs mais elevados, Restauradora com ênfase em Dentística e também professora asso-e a dissolução desses mesmos elementos em pHs mais ácidos, o que se ciada ao Departamento de Odontologia Restauradora na Faculdaderelaciona ao conceito do pH crítico do esmalte à desmineralização. Os de Odontologia do ICT/Unesp, Alessandra Bühler Borges afirma queprimeiros géis clareadores foram formulados e apresentados em uma seu principal potencial de ação é direcionado à remoção da pig-única seringa e tinham pH ácido, o que contribuía para a estabilidadedo produto, mas intensificava a perda mineral do dente. Contudo, osprodutos mais recentes são fornecidos em frascos ou seringas duplospara mistura imediatamente antes do uso, possuindo assim pH neu-tro ou alcalino sendo, portanto, mais seguros para o esmalte. Aindaassim, podem produzir desmineralização, devido ao tipo de agenteespessante empregado. Polímeros orgânicos como Carbopol ou si-milares, utilizados em muitos produtos, podem desmineralizar por sisó o esmalte, por apresentarem molécula com carga negativa e seligarem aos íons cálcio do dente, que possuem carga positiva. Issopode ocorrer mesmo em pH neutro, o que dificulta a existência deum clareador completamente inerte ao esmalte. O último fator queinfluencia a desmineralização do esmalte é a ausência de cálcio e fos-fato em muitos produtos. Como já comentei, as trocas iônicas entre oesmalte e o meio ocorrem de forma constante. Quando a concentra-ção de cálcio e fosfato no meio em contato com o esmalte é maiordo que na superfície do dente, diz-se que ele está supersaturado em REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):6-10 7

Clareamento dental: sempre há algo a aprender Alessandra Bühler Borges Dieta branca é necessária? Segundo a professora do ICT/Unesp, Alessandra, a alimentaçãomentação extrínseca, atuando por meio da incorporação de agentes pode interferir na cor dos dentes. “Os espaços interprismáticos doabrasivos mais eficazes e agentes capazes de deslocar os pigmentos esmalte permitem a passagem de moléculas, assim como os túbulosadsorvidos ao esmalte, como os polifosfatos. “Existe ainda a propos- dentinários. Desta forma, a ingestão constante e exacerbada de ali-ta da alteração das propriedades óticas dos dentes, devido à presen- mentos que contém corantes naturais ou artificiais pode contribuirça de um pigmento azul capaz de se depositar temporariamente na para a alteração de cor dos dentes no decorrer da vida do indivíduo”.superfície e alterar a percepção da cor amarelada dos dentes. Alguns Contudo, ela explica que a chamada “dieta branca” durante oainda apresentam peróxido na composição, mas em concentrações tratamento clareador é um assunto controverso. “A alteração damuito baixas e utilizados por um tempo muito menor do que o pro- composição química e ultraestrutural do esmalte, resultando emposto no tratamento clareador convencional. O carvão ativado tem aumento da porosidade e redução de seu conteúdo mineral, temsido incorporado nos dentifrícios por alguns fabricantes, no entanto, sido demonstrada como um efeito indesejável do clareamento den-pouca evidência de sua eficácia tem sido observada nos escassos es- tal, principalmente quando géis com pH ácido são utilizados. Istotudos até o momento. Assim, é importante instruir o paciente sobre levou a uma grande preocupação quanto à ingestão de alimentosa necessidade de se realizar um tratamento profissional para que contendo corantes durante o tratamento. No entanto, a evidênciaseja obtido um efetivo resultado clareador, uma vez que a resposta era pouco robusta e baseada em estudos laboratoriais, que muitasclareadora é dependente da etiologia da alteração de cor. Além dis- vezes desconsideravam o efeito da saliva e exacerbavam a exposiçãoso, o maior potencial abrasivo de dentifrícios clareadores pode resul- aos corantes alimentares. O aumento das evidências baseadas emtar no aumento de desgaste dental, principalmente em indivíduos estudos clínicos ou laboratoriais simulando condições clinicamentealtamente expostos a ácidos de origem intrínseca ou extrínseca.” mais relevantes resultou em uma mudança do paradigma relaciona- do à chamada ‘dieta branca’, pois foi demonstrado que o resultado Já sobre os enxaguatórios clareadores, que também se propõem clareador não é comprometido pelo consumo de alimentos conten-a alterar a cor dos dentes por meio diferentes agentes ativos, a pro- do corantes”, conta Alessandra.fessora comenta que, a incorporação de polifosfatos atua como nosdentifrícios. “Ainda existem produtos que contém peróxido de hidro- Clareamento x Procedimentos restauradoresgênio, com potencial de atuação sobre o manchamento extrínseco e tratamento ortodônticoe intrínseco. No entanto, devido à baixa concentração de peróxido O clareamento dental muitas vezes é realizado previamente a(1,5-2,5%) e curto uso diário, o tempo total recomendado deve ser procedimentos estéticos restauradores ou reabilitadores para re-longo, o que dificulta a adesão ao tratamento e o controle clínico moção de manchas e homogeneização da cor entre diferentes ele-dos resultados. A evidência científica sobre a eficácia clareadora des- mentos dentais. Nestes casos, conforme a professora na Faculdadetes produtos comparada ao tratamento convencional é muito baixa de Odontologia da APCD (FAOA) e da Faculdade de Odontologiae faltam estudos clínicos para suportá-la”. da Universidade de Taubaté (Unitau), Rayssa Ferreira Zanatta, que é mestre e doutora em Odontologia Restauradora com ênfase em Dentística e pós-doutora pela Unesp São José dos Campos, é ne- cessário cautela e planejamento, visto que o clareamento reduz a adesão imediata ao esmalte e dentina, em decorrência da liberação de oxigênio residual durante a degradação do peróxido de hidro- gênio. “Além de interferir na adequada polimerização dos adesivos, reduz a resistência adesiva aumentando o risco de microinfiltração. Em pacientes que realizam o tratamento clareador previamente a colagem de braquetes também há maior risco de solturas destes. Assim, recomenda-se aguardar de 2 a 3 semanas para que ocorra es- tabilização da cor, reidratação dos dentes e eliminação do oxigênio residual antes de iniciar o procedimento adesivo definitivo. Alguns estudos têm mostrado que o uso de antioxidantes, como ácido as- córbico e ascorbato de sódio, melhoram a adesão imediata no es- malte clareado. No entanto, esses dados são baseados em estudos laboratoriais e precisam de validação clínica”, constata.8 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):6-10

Matéria de capa Ainda sobre os pacientes ortodônticos, Rayssa lembra que o cla- Rayssa Ferreira Zanattareamento é resultado da difusão de agentes oxidantes oriundos dadegradação do peróxido de hidrogênio ou carbamida no esmalte ou amento em consultório. Estudos mostram que esta luz opera emdentina. “Na literatura existem poucos estudos clínicos avaliando a comprimento de onda (λ: 405-410 nm) que coincidiria com o picoefetividade clareadora do peróxido de hidrogênio em alta concen- de absorção de algumas moléculas pigmentantes, sendo, portanto,tração aplicado em consultório em pacientes durante tratamento capaz de interagir e decompor moléculas escurecidas em compo-ortodôntico, e embora estes mostrem que há efetividade clareadora, nentes menores e sem coloração, promovendo o clareamento. Aexiste maior risco de descolamento dos bráquetes”. grande vantagem do uso desta técnica é que a mesma dispensa o uso de géis clareadores, pois a luz por si só promoveria o cla- Já em relação ao clareamento em dentes restaurados, a pro- reamento, diferentemente de outras fontes de luz associadas aofessora da FAOA e da Unitau afirma que a princípio os géis cla- clareamento com peróxidos, as quais não são capazes de clarear osreadores possuem baixa efetividade de clareamento sobre mate- dentes se não houver a associação com o gel”.riais restauradores. “É possível realizar o clareamento de dentesrestaurados, mas o paciente deve ter ciência de que pode ser Um tópico de grande controvérsia entre os pesquisadores diznecessário trocar a restauração direta ou indireta após o térmi- respeito à eficácia do laser ou outras fontes de luz quando associadono do tratamento. Alguns estudos mostram que o peróxido de ao peróxido de hidrogênio a 35%. “Estudos clínicos randomizadoshidrogênio causa alteração nas propriedades físicas de materiais indicam que fontes luminosas são capazes de acelerar a reação, po-restauradores, como resina composta e cerâmica, aumentando rém, não aumentam significantemente a eficácia do peróxido depor exemplo sua rugosidade e degradação marginal. O uso con- hidrogênio a 35%, comparado à utilização deste agente sem luz.tínuo de alguns produtos clareadores de prateleira, como denti- Uma revisão sistemática com metanálise corrobora esses achadosfrícios clareadores, também pode aumentar a chance de degra- e os autores sinalizam que se deve considerar que o próprio peró-dação física destes materiais, pelo efeito abrasivo que possuem”. xido de hidrogênio na concentração utilizada (35%) é suficiente- mente eficaz em promover clareamento sem estar associado à luz. Clareamento a laser: o que mostram as pesquisas? Portanto, seriam válidos estudos clínicos que avaliem a eficácia da O clareamento a laser refere-se à técnica de clareamento em luz no clareamento, utilizando baixas concentrações de peróxido deconsultório, na qual utiliza-se um agente clareador a base de peróxi- hidrogênio (6 a 10%) já que a alta concentração por si só é eficaz,do de hidrogênio em alta concentração (usualmente 35%) associado independentemente de associarmos a luz. Os autores também indi-a uma fonte de luz, neste caso, a luz laser. “Entretanto, embora o cam que os pacientes da maioria dos estudos clínicos randomizadoslaser (argônio, diodo, neodímio) seja uma fonte de luz muito utili- são jovens com dentes não tão escurecidos, e que possivelmente azada, esta técnica pode estar associada a outras fontes de luz, como alteração de cor dos dentes seria diferente, caso fossem avaliadoslâmpada halógena de quartzo-tungstênio, LED, LED/laser e arco de pacientes de maior faixa etária submetidos ao clareamento complasma. Estas fontes de luz variam significantemente em relação ao luz”, aponta a professora da FOP/Unicamp.comprimento de onda e a energia do espectro de luz. Dessa maneira,pode-se dizer que o termo ‘clareamento a laser’ poderia ser substitu-ído por ‘clareamento associado à luz’”, descreve a professora associa-da ao Departamento de Odontologia Restauradora e coordenadorado curso de Odontologia Estética da Faculdade de Odontologia dePiracicaba (FOP/Unicamp), Vanessa Cavalli Gobbo, que é especialistaem Odontologia Restauradora, mestre e doutora em Clínica Odon-tológica pela FOP/Unicamp e University of North Carolina (UNC) epós-doutora em Clínica Odontológica pela FOP/Unicamp. Para Vanessa, a aplicação de luz no clareamento baseia-se nahipótese de que a mesma é absorvida por moléculas fotossensí-veis presentes no agente clareador, e é parcialmente convertidaem calor, aumentando a decomposição do peróxido de hidrogênioem radicais livres e, consequentemente, aumentando a eficáciado clareamento, uma vez que são os radicais livres que quebramas moléculas pigmentadas. “Recentemente, alguns pesquisadoresintroduziram a luz LED violeta como nova proposta para o clare- REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):6-10 9

Clareamento dental: sempre há algo a aprender Vanessa Cavalli Gobbo os radicais livres resultantes da decomposição do peróxido atingem a polpa, gerando resposta inflamatória e consequentemente, a sen- Já sobre a luz ultravioleta, Vanessa esclarece que há pesquisas sibilidade dental. “Sabe-se que a resposta inflamatória pulpar é in-laboratoriais, relatos de casos clínicos e algumas pesquisas clínicas fluenciada por diversos fatores, porém, está diretamente relacionadapublicadas sobre sua utilização associada ou não a diferentes con- à concentração do peróxido de hidrogênio utilizado, ou seja, quantocentrações de géis clareadores. “Apesar da luz desses aparelhos estar maior a concentração do gel, maior a expectativa de sensibilidade”.próxima à faixa ultravioleta, os aparelhos de LED violeta utilizados noclareamento apresentam luz no espectro visível em um comprimento Vanessa afirma que, quando o clareamento é associado àde onda aproximadamente de λ: 405 a 410 nm. Em geral, os estudos luz, a preocupação em relação à sensibilidade aumenta, pois,indicam que a luz LED violeta é capaz de promover alteração de cor algumas fontes de luz de alta intensidade, irradiadas por pe-quando utilizada sozinha ou que esta aumenta a eficácia do clarea- ríodos prolongados, interagem com o gel e geram calor (açãomento quando associada ao peróxido de carbamida a 10%, peróxido fototérmica), afetando a integridade do tecido pulpar e con-de hidrogênio 17,5%, peróxido de carbamida 35-37%, sem alterar a sequentemente, promovendo sensibilidade. “Entretanto, não hámorfologia do esmalte. Tais achados poderiam introduzir o peróxido consenso sobre o aumento da sensibilidade dental quando dade carbamida associado ao LED violeta como uma alternativa clare- associação com luz, pois fatores como comprimento de onda,adora tão eficaz quanto peróxido de hidrogênio a 35%; entretanto, distância da fonte de luz ao dente, energia da fonte de luz, ir-menos efeitos adversos seriam esperados uma vez que o peróxido de radiância e tempo de exposição devem ser considerados, poiscarbamida nestas concentrações é um gel menos concentrado que o influenciam a resposta pulpar. Em uma revisão sistemática, osperóxido de hidrogênio a 35%. Por outro lado, outros estudos indicam autores concluíram que o uso do laser associado ao gel clarea-que a luz violeta não aumenta a eficácia do clareamento quando as- dor não diminuiu a sensibilidade pós-operatória. Porém, em umsociado ao peróxido de hidrogênio 35%, como já foi observado com estudo clínico, outros autores relatam que a luz híbrida (LED/os demais tipos de ativação luminosa no clareamento dental em con- Laser) promoveu a mesma eficácia e menor sensibilidade quesultório. É importante destacar que os autores demonstram que a luz a técnica clareadora convencional sem a luz, utilizando meta-violeta é capaz de promover alteração de cor quando não associada de do tempo de aplicação do gel clareador. Portanto, quando oaos agentes químicos, porém esta alteração é mais discreta que a pro- clareamento de consultório é realizado associado a uma fontemovida pelo uso de agentes clareadores (peróxido de hidrogênio 35% de luz, é importante que esta possua baixa intensidade e nãoou peróxido de carbamida 17,5% ou 37%)”. gere calor, como a laserterapia de baixa intensidade (LLIL – low level infrared laser) ou terapia de luz LED de baixa intensidade. Conforme a professora relata, devemos lembrar que a alta con- Também, deve-se considerar a concentração do agente clare-centração do peróxido de hidrogênio preconizada no clareamento de ador utilizado, tempo de exposição ao gel clareador e à luz, econsultório (35%) já é capaz de promover a sensibilidade dental sem a distância da luz ao dente. Neste sentido, a utilização da luzestar associada à luz, pois o agente difundi-se na estrutura dental e LED violeta, a qual possui baixa intensidade e pode clarear sem estar associada ao uso de peróxidos (hidrogênio ou carbamida), torna-se interessante para aumentar a segurança do procedi- mento. Relatos de caso indicam que a luz LED violeta não pro- move sensibilidade quando utilizada sozinha e não intensifica a sensibilidade causada pelo peróxido de carbamida em altas ou baixas concentrações. De fato, há relatos de que a ativação com LED violeta não interfere na concentração intrapulpar de peróxido de hidrogênio em decorrência de clareamento com géis a base de peróxido. Porém, um ensaio clínico randomizado observou que pode haver aumento da sensibilidade utilizando um protocolo de clareamento com peróxido de carbamida 10% e seis aplicações de LED violeta. Apesar de as poucas evidências sobre o uso do LED violeta indicarem que há baixa expectativa de sensibilidade quando a luz LED violeta é associada ou não aos géis clareadores, novos estudos clínicos randomizados de- vem ser realizados para confirmar as evidências que temos até o momento”, finaliza.10 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):6-10

Autor convidado DentísticaParadigmas e a ciência do clareamentodental - o que já sabemosRecebido em: fev/2020 Paradigms and the science of tooth whitening - what weAprovado em: mar/2020 already knowRayssa Ferreira Zanatta - Doutora em RESUMOOdontologia Restauradora - Unesp São José O escurecimento dos elementos dentais é uma condição bastante prevalente que podedos Campos. Professora no curso de gradu- estar relacionada a diversos fatores como a alterações na formação dos tecidos dentaisação da Faculdade de Odontologia da APCD mineralizados, ou o processo de envelhecimento natural dos dentes. Nesse contexto, o(FAOA) e professora nos cursos de graduação clareamento dental tem sido um procedimento cada vez mais procurado por pacientes quee pós-graduação da Faculdade de Odontolo- almejam dentes mais claros, frente aos resultados estéticos satisfatórios e técnica con-gia da Universidade de Taubaté (Unitau) servadora, tendo sido cada vez mais indicado pelos Cirurgiões-Dentistas. Embora já seja um procedimento executado há diversas décadas, de técnica relativamente simples e bemMariane Cintra Mailart - Mestre em documentado na literatura, por vezes surgem questões importantes a serem discutidas.Odontologia Restauradora e doutoran- Diante disso, o objetivo deste artigo foi realizar uma revisão da literatura acerca das evi-da no Programa de Pós-graduação do dências disponíveis sobre o mecanismo de ações dos peróxidos sobre os tecidos dentais eInstituto de Ciência e Tecnologia de São efeitos deletérios sobre esmalte e dentina, bem como conhecer os riscos biológicos paraJosé dos Campos (Unesp) polpa, além de esclarecer para o clinico questões referentes ao uso da luz, a adoção de dieta branca durante o tratamento, formas de evitar ou reduzir a sensibilidade dentinária, bemMaiara Rodrigues de Freitas - Mes- como a eficácia de produtos de prateleira com venda livre no mercado.tranda em Odontologia Restauradora noPrograma de Pós-graduação da Faculda- Descritores: clareamento dentário; agentes clareadores; peróxido de hidrogênio; sensibili-de de Odontologia da Universidade de dade dental; esmalteTaubaté (Unitau) ABSTRACTSabrina Elise Moecke - Mestranda em Chromatic alteration of tooth is quite a predominant condition that can be relatedOdontologia Restauradora no Programa to several factors such as changes in the formation of mineralized dental tissues, or thede Pós-graduação do Instituto de Ciência e natural aging process of teeth. In this context, tooth whitening has been a procedureTecnologia de São José dos Campos (Unesp) that is increasingly sought by patients who want lighter teeth, given the satisfactory aesthetic results and conservative technique, having been recommended by dentists.Carlos Rocha Gomes Torres - Doutor Although it has been a procedure performed for several decades, with a relatively simpleem Odontologia Restauradora - Unesp São technique and well documented in the literature, sometimes important questions ariseJosé dos Campos. Pós-doutor pela Univer- to be discussed. Therefore, the aim of this article was to carry out a literature review onsidade de Zurich e professor associado nos the available evidence about the mechanism of peroxide actions on enamel and dentin,cursos de graduação e pós-graduação do as well as to understand the biological risks for pulp, clarify clinical issues related to theInstituto de Ciência e Tecnologia de São use of light, the adoption of a white diet during treatment, as well as the effectivenessJosé dos Campos (Unesp) of over-the-counter products on the market.Autor de correspondência: Descriptors: tooth bleaching; bleaching agents; hydrogen peroxide; tooth sensitivity; enamelRayssa Ferreira Zanatta - FAOARua Voluntários da Pátria, 547 RELEVÂNCIA CLÍNICASantana - São Paulo - SP A busca por dentes cada vez mais brancos é uma constante na prática clínica e o cla-02011-010 reamento dental é um tratamento com eficácia comprovada para descolorações leves. OBrasil Cirurgião-Dentista deve conhecer seus efeitos sobre o esmalte/dentina, polpa e tecido [email protected] gival, para corretamente indicar e realizar o procedimento. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7 11

ZANATTA RF; MAILART MC; FREITAS MR; MOECKE SE; TORRES CRG INTRODUÇÃO Por ser uma molécula bastante pequena, é capaz de penetrar A Odontologia Estética tem se tornado cada vez mais popular pelos espaços intercristalinos do esmalte e depois pela dentina,como resultado da divulgação pelas mídias sociais. A associação degradando-se e formando radicais livres, moléculas altamenteentre beleza e sucesso profissional tem movimentado a economia reativas que oxidam os cromóforos dentais, convertendo-os eme gerado desenvolvimento tecnológico de diversos produtos e téc- estruturas quimicamente mais simples, alterando os padrões denicas na área da saúde.1 Assim, a busca por um “sorriso perfeito”, absorção e reflexão da luz incidente sobre a estrutura dental,tem levado muitos pacientes aos consultórios nos últimos anos e resultando em um aspecto mais claro.10,11gerado a demanda por procedimentos por vezes controversos.1,2Neste contexto, o clareamento dental é tido como o tratamento Ainda que seja um procedimento executado há décadas,de escolha para aqueles que almejam dentes mais claros, resulta- tecnicamente simples e bem documentado na literatura, exis-dos estéticos satisfatórios e técnica conservadora.3-5 tem questões importantes a serem discutidas, como a redução Embora algumas alterações de cor dos elementos dentais da microdureza e aumento da rugosidade do esmalte, alémpossam estar associadas ao processo fisiológico do envelheci- de sensibilidade pós-tratamento.10,12-15 Diante disso, o objeti-mento, e portanto, não serem consideradas uma patologia, ela vo desta revisão foi reportar as evidências disponíveis sobre opode afetar diretamente a autoestima das pessoas, alterando mecanismo de ação dos peróxidos sobre os tecidos dentais eseu estado de saúde, quando considera-se um conceito mais efeitos biológicos para polpa, além de avaliar o papel da luz, aamplo.3,5-7 Assim, o tratamento clareador é tido como um im- necessidade de dieta branca durante o tratamento, bem como aportante aliado em tratamentos estéticos, associados ou não a eficácia de produtos de prateleira com venda livre no mercado.procedimentos restauradores e reabilitadores. Alterações cromáticas dos elementos dentais possuem di- REVISÃO DE LITERATURAferentes etiologias e podem afetar um ou mais dentes, sen- Ação dos peróxidos sobre os tecidos dentaisdo usualmente classificadas como extrínsecas ou intrínsecas. O peróxido de hidrogênio foi introduzido na OdontologiaAs primeiras estão relacionadas à deposição dos agentes cro- por Harlan, em 1884, sendo até hoje o agente clareador maismógenos na superfície do esmalte, como aqueles oriundos da utilizado. Por ser uma molécula instável, se decompõe em con-dieta (vinho, café, chás, chocolates, entre outros) ou ainda tato com a estrutura dental, podendo resultar na formação deo consumo do tabaco ou deposição espontânea de pigmen- diversos compostos, como o oxigênio molecular e a água, quetos produzidos por microrganismos presentes no biofilme. As não apresentam efeito na cor dos dentes, ou em radicais livresmanchas extrínsecas podem ser removidas por profilaxia den- com alto poder oxidante. Ele pode ser utilizado na forma puratária, sem a necessidade de utilização de agentes clareadores. para a formulação de géis clareadores, ou estar disponível atra-Já as alterações intrínsecas estão relacionadas a presença de vés de compostos precursores, que ao se decomporem liberampigmentos depositados no interior do esmalte e/ou dentina, peróxido de hidrogênio. Dentre estes compostos, os mais co-a distúrbios de formação dentária (amelogênese e dentinogê- mumente utilizados são o peróxido de carbamida e o perboratonese imperfeitas), uso de medicamentos, como a tetraciclina de sódio. O peróxido de carbamida, também conhecido comoe flúor, traumatismos, ou ainda a causas locais, como necrose peróxido de ureia, se decompõe em ureia e peróxido de hidro-ou hemorragia pulpar, tratamento endodôntico mal realizados gênio, sendo que esse último subproduto corresponde a cercaou reabsorções radiculares.8,9 As moléculas de cor escura que de 36% em peso da massa inicial. O perborato de sódio, um tipopromovem o escurecimento dental apresentam como caracte- de sal em temperatura ambiente, ao ser misturado com a águarística comum o fato de serem quimicamente complexas. Esse no momento da aplicação se decompõe em metaborado de só-fato faz com que sejam capazes de absorver boa parte da luz dio e peróxido de hidrogênio, sendo mais comumente utilizadoincidente sobre os dentes, diminuindo a quantidade total de luz no clareamento de dentes desvitalizados.refletida que é captada pelos olhos dos observadores, dando a A concentração do peróxido de hidrogênio é uma carac-eles um aspecto escurecido. terística importante dos géis clareadores, determinando o seu Diante da diversidade de fatores que podem alterar a colo- protocolo de utilização, entre o uso em consultório ou caseiro.ração dos tecidos dentais, se faz importante identificá-los para Em tratamentos realizados no consultório são utilizadas con-prevenção de novos manchamentos quando possível, e escolher centrações altas, geralmente entre 20 e 40%.16 Já em trata-a melhor opção clareadora para cada caso.9 Manchamentos ex- mentos clareadores caseiros, a concentração de peróxido utili-trínsecos adsorvidos na superfície do esmalte são facilmente zada é menor, sendo utilizados géis com até 7,5% de peróxidoremovidos com profilaxia profissional, enquanto os intrínsecos de hidrogênio ou até 20% peróxido de carbamida.16,17 O usorequerem a utilização de agentes químicos oxidantes para eli- dos géis caseiros em menor concentração é compensado pelominar os pigmentos presentes no interior da estrutura dental. aumento do tempo de contato deste com os dentes.Independentemente da técnica de aplicação a ser empregada, Usualmente os géis clareadores precisam apresentar um pHo princípio ativo dos agentes para clareamento dental de man- ácido para manter o peróxido de hidrogênio estável dentro dochas intrínsecas é o peróxido de hidrogênio, também conhe- produto. No entanto, o baixo pH intensifica os efeitos desmi-cido como água oxigenada, que é um forte agente oxidante. neralizantes sobre os tecidos dentais.11 Já em meio alcalino, há maior degradação do peróxido e liberação de radicais livres, os12 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7

Dentísticaquais atuam diretamente no processo clareador.18 Esta caracte- geralmente, reversíveis, e sem dor.31-33 A quantidade de peró-rística explica o porquê da disponibilidade dos géis em frascos xido disponível capaz de sensibilizar os tecidos pulpares estáseparados, que são misturados imediatamente antes do uso. relacionada à espessura de esmalte e dentina do dente a serNesses casos, um dos frascos contém o peróxido de hidrogênio clareado. Assim, sugere-se que os dentes anteriores inferioresestabilizado em pH ácido, enquanto o outro contém uma for- estejam mais susceptíveis a ocorrência da sensibilidade.34 Alémmulação bastante alcalina. Ao se realizar a mistura, obtém-se disso, o uso de maiores concentrações de peróxido aumenta aum produto próximo da neutralidade. Nos géis de peróxido de penetração pulpar e os efeitos indesejáveis no tecido pulpar,carbamida, disponíveis em apenas um frasco, a decomposição estão associados à maior probabilidade de sensibilidade transe liberação de ureia é capaz de promover o aumento do pH do e pós-procedimento.13 Além disso, o tempo que o produto ficaproduto sobre os dentes, reduzindo o efeito desmineralizante.19 em contato com os dentes também pode influenciar na pene- tração pulpar e nos níveis de sensibilidade.35,36 Estudos in vitro relacionam o baixo pH de alguns géis, o poderoxidativo dos radicais livres e a ação quelante de certos agentes Menores concentrações de peróxido podem apresentar aespessantes como causadores de desmineralização do esmalte20-23, mesma eficácia clareadora de géis mais concentrados, quandosendo caracterizada pelo aumento da rugosidade superficial do utilizados por maiores períodos de tempo5,37,38, e estudos repor-esmalte e redução da sua microdureza.24,25 Contudo, o baixo con- tam uma redução no risco de sensibilidade quando menoresteúdo de cálcio e fosfato no gel o torna subsaturado em relação concentrações são utilizadas.38-40 Mesma condição é observadaà hidroxiapatita, promovendo também a desmineralização do es- para o protocolo de aplicação, onde o uso da técnica caseira su-malte ainda que em pH neutro. A fim de reduzir estes potenciais pervisionada, com menor tempo de uso da moldeira, por um pe-efeitos deletérios, recentemente tem sido incorporado aos géis ríodo prolongado de dias, pode ajudar a reduzir a sensibilidade.41clareadores alguns sais, como cálcio e fluoretos. A adição de cálciovisa aumentar a saturação deste íon no gel, reduzindo a taxa de Outra tentativa de se amenizar a intensidade da sensibilida-desmineralização do esmalte. O flúor é sabidamente capaz de esti- de dental encontrada pelos fabricantes foi a adição de agentesmular a deposição mineral, pela formação de fluoapatita e apatita dessensibilizantes na composição dos géis. A substância comu-fluoretada, mesmo em pHs mais baixos.13,26-28 mente empregada é o nitrato de potássio42, o qual não interfere na eficiência clareadora dos géis.13,43 Sabe-se que o nitrato de Embora uma certa redução imediata da microdureza e au- potássio tem ação neural, reduzindo a transmissão do estímulomento da rugosidade tenham sido descritos em diversos estudos produzido pelo tratamento e a percepção pelo cérebro comoin vitro10,13,26, em virtude da desmineralização promovida pelo gel dor, através de interferência da bomba de sódio e potássio dosclareador, há de se considerar que esse efeito é bastante suave nervos e a transmissão do impulso nervoso.44 Além de ser asso-e transitório. Pelo alto conteúdo de cálcio e fosfato da saliva ciado à formulação do gel clareador, um gel separado contendohumana, ela é capaz de reverter essa situação em poucos dias, nitrato de potássio a 5%, aplicado previamente ao clareamen-mesmo que nenhum tratamento adicional seja realizado para to, também é uma opção. A aplicação prévia de géis de açãoestimulá-la.29 Para os géis clareadores modernos, com pH neutro neural mostra-se como uma alternativa para reduzir a sensibi-ou alcalino, a queda da dureza é mínima, e nenhuma perda es- lidade durante e após o clareamento.44 Nesse sentido, adotar atrutural é observada. Pode-se dizer que o efeito do clareamento utilização de cremes dentais contendo esse mesmo princípioé substancialmente menor do que aquele observado ao se con- ativo alguns dias antes de se iniciar o tratamento clareadorsumir refrigerantes ou sucos de frutas cítricas, que levam a um pode ser uma ótima opção.amolecimento substancialmente maior do esmalte.30 Além dis-so, o clareamento é realizado eventualmente, com intervalo de O fluoreto de sódio, embora não seja exatamente um agenteanos, enquanto o uso de bebidas ou alimentos ácidos pode ser dessensibilizante, pode ter um certo papel no controle da sen-diário em alguns pacientes. Sendo assim, o tratamento clareador sibilidade após o procedimento. Nos casos em que o pacientepode ser considerado totalmente seguro para o esmalte. apresenta áreas invisíveis de dentina exposta no limite amelo- -cementátio, a realização do clareamento dental pode resultar Efeitos biológicos e sensibilidade dental em altos níveis de sensibilidade, pelo aumento da permeabili- Além das alterações nas propriedades físicas do esmalte já dade dentinária na região. Nesses casos, o fluoreto de sódio in-citadas, pode-se ainda destacar a sensibilidade dental como o corporado ao gel clareador ou a aplicação posterior de um gelefeito adverso mais comumente reportado para o procedimen- neutro de fluoreto de sódio a 2% pode estimular a deposição deto clareador, independentemente do tipo de tratamento em- fluoreto de cálcio nos túbulos dentinários, reduzindo a movi-pregado (caseiro ou de consultório). mentação de fluidos que é responsável pela dor. Uma metanáli- As moléculas de peróxido que penetram no esmalte e al- se recente conclui que a adição desses sais nos géis clareadorescançam a dentina, se difundem rapidamente pelos túbulos possui efeito favorável na redução da sensibilidade.44dentinário e alcançam a polpa, interagindo com o tecido e suascélulas. Estudos mostram que quando isso ocorre, mediado- O Cirurgião-Dentista deve atentar-se para possíveis fatoresres inflamatórios podem ser ativados e terminações nervosas desencadeadores da sensibilidade dental antes de indicar o tra-sensibilizadas, resultando em certa agressão tecidual, embora tamento clareador para o paciente. Relatos de hipersensibilida- de dentinária, e a presença de dentina exposta ou trincas no esmalte são sinais que podem favorecer a sensibilidade durante REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7 13

ZANATTA RF; MAILART MC; FREITAS MR; MOECKE SE; TORRES CRGo tratamento. Por mais que seja mostrado na literatura que este a fotocatálise diz respeito a interação de certas fontes de luzefeito adverso é considerado moderado e transitório, deve-se com elementos específicos incorporados aos géis clareadores,ressaltar que, por ser um sintoma subjetivo, este pode ser um os quais interagem quimicamente com o peróxido de hidrogê-fator preponderante na descontinuidade do tratamento. nio e na formação dos radicais livres.52-54 Além da sensibilidade, um outro sintoma frequente é a ir- Revisões sistemáticas, metanálises e estudos clínicos ran-ritação gengival, cuja maior incidência ocorre no clareamento domizados tem demostrado que, embora o uso da luz ou lasercaseiro, em decorrência do mau assentamento das moldeiras seja capaz de aumentar a taxa de degradação do peróxido de(personalizadas ou pré-carregadas); aplicação inapropriada do hidrogênio a 35%, ela não promove aumento do efeito clare-gel clareador na moldeira pelo paciente e utilização por um ador quando comparado com o uso do gel sem luz.46,47,49,50,53período maior que o recomendado.45 Após a confecção da mol- Independentemente do tipo de fonte de luz empregada, adeira, o profissional precisa colocá-la em posição e realizar uma energia luminosa que atinge o gel clareador e os dentes iráchecagem detalhada. Não devem existir bordas cortantes ou promover um aquecimento da estrutura dental e consequente-áreas de isquemia gengival. O uso de uma moldeira com bordas mente do tecido pulpar, servindo como uma fonte adicional deinadequadas ou que pressione o tecido gengival irá fatalmen- irritação.55,56 Alguns estudos mostraram que o tratamento as-te levar a uma lesão mecânica do tecido, cujo incomodo será sistido por luz gerava um aumento dos níveis de sensibilidadepercebido pelo paciente. Outra razão para irritação gengival é a dos pacientes.46,57,58 Os profissionais devem ter em mente que outilização de um gel de concentração mais elevada por longos agente que irá promover o efeito clareador é o peróxido de hi-períodos. A aplicação dos produtos mais concentrados deve ser drogênio e não as fontes de luz. Essa última serve apenas comorestrita a curtos períodos, caso contrário poderão causar lesão uma tentativa de acelerar esse efeito. Sendo assim, a aplicaçãoquímica no tecido gengival e descamação do epitélio, que em- de qualquer gel com alta concentração de peróxido irá resultarbora reversível, pode causar grande desconforto. em efeito clareador, mesmo que nenhum tipo de fonte de luz seja aplicado. Por mais eficiente que possa ser o uso de deter- Já na técnica de consultório, pode ocorrer irritação do te- minada fonte de luz, o mesmo resultado poderá ser atingidocido gengival por falhas na aplicação da barreira gengival.45 O sem seu uso, desde que o produto seja aplicado pelo númeropaciente usualmente relata desconforto durante a sessão, e o de sessões suficiente.profissional pode visualizar bolhas de oxigênio sendo liberadasna área em que o gel clareador entrou em contato com o tecido Recentemente foi introduzido no mercado a possibilidadegengival.45 Nestes casos, o gel deve ser aspirado, a superfície de clareamento associado ao uso de luz LED violeta. O seu com-limpa e lavada, e a aplicação de um agente neutralizador, ge- primento de onda é menor que a luz azul geralmente utilizada,ralmente a base de catalase ou de bicarbonato de sódio ser próximo ao ultravioleta, e segundo o seu fabricante teria capa-realizada. A regeneração do tecido agredido ocorre rapidamen- cidade de decompor por si os cromóforos dentais, promovendote, e não há evidência na literatura sobre efeitos permanentes o clareamento sem o uso de gel, consequentemente reduzindorelacionados ao mau uso dos géis clareadores de uso externo a sensibilidade pela ausência de penetração de peróxido no te-sobre o periodonto. cido pulpar.49,59-61 Porém, o próprio fabricante recomenda que essa fonte de luz seja associada a um agente clareador com Uso da luz durante o procedimento clareador potencial oxidante, embora em menor concentração, sugerindo O termo “clareamento a laser” é erroneamente utilizado que o efeito exclusivo da luz não seja suficiente para se alcan-para se referir a técnica de consultório no qual se associa o gel çar resultados desejados com um número aceitável de sessõesclareador com uma fonte de luz, que pode ser laser (argônio, clínicas.49,62 Além disso, pelo uso dos géis em baixa concentra-neodímio, diodo), lâmpadas halógenas, diodos emissores de luz ções, o número de sessões clínicas recomendadas pelo fabri-azul ou violeta (LEDs) e lâmpadas de arco de plasma.46-49 Assim, cante é muito maior do que em qualquer outro produto a basepor envolver diferentes fontes luminosas, o mais correto, por- de peróxido em maior concentração, o que torna o tratamentotanto, seria falar em “clareamento associado a luz”, ao invés do mais demorado, sendo que o tempo clínico tem relação diretatermo “clareamento a laser”. Embora exista um apelo comercial com o custo final do tratamento. Soma-se a esse fato o altoe marketing sobre a melhora dos resultados quando associado custos do aparelho, que restringe o uso da tecnologia a umo uso do gel clareador com ativação por luz, isto tem sido ques- pequeno número de profissionais.tionado nos últimos anos.46,50 O uso da luz durante o clareamento se baseia nos princípios Restrição alimentar x efetividade clareadorada termocatálise e fotocatálise. O primeiro se refere-se ao uso A restrição alimentar, conhecida como dieta branca, basea-da luz para aumentar a temperatura do gel clareador. A luz da na eliminação ou redução do consumo de alimentos colori-emitida pelo aparelho é absorvida pelos corantes presentes nos dos (frutas vermelhas, café, vinho e chás) ou com corantes du-agentes clareadores, resultando no aumento de temperatura. rante o tratamento clareador tem sido difundida ao longo dosSabe-se que a maioria das reações químicas pode ser acelerada anos, por se acreditar que isso iria retardar o tratamento, ouem temperaturas mais elevadas, e esse também é o caso da promover o re-manchamento dos dentes. Embora o consumodecomposição do peróxido de formação dos radicais livres.51 Já desses alimentos possam se adsorver à película adquira e cau-14 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7

Dentísticasar manchamento extrinseco9, ou ainda penetrar nos espações a frequência do uso, a técnica de escovação, a quantidade co-intercristalinos do esmalte e causar manchamento intrínseco, locada na escova, dentre outros, e não pode ser generalizada.evidências sugerem que a adoção de uma dieta branca base-ada nesta restrição alimentar de certas substâncias pode não Recentemente se tornou popular, ainda, a veiculação nasinterferir no procedimento clareador.63-67 A maior preocupação mídias sociais o uso de dentifrícios contendo carvão ativadoreside no consumo de cafés, chás, chocolates, vinho e alguns para remoção de manchas extrínsecas e clareamento dos den-alimentos como beterraba e cenoura. tes.82 No entanto, poucos estudos são encontrados na literatura a respeito da efetividade deste método.82,83 Uma revisão da li- Testes in vitro com exposição à beterraba, caramelo, e co- teratura sugere que o alto índice de abrasividade desses den-rante vermelho natural (carmim) e artificial (red40), utilizado tifrícios poderia induzir maior risco ao desgaste dental, bemem alimentos e bebidas industrializados, mostraram que não como pigmentação extrínseca no esmalte trincado e materiaishouve interferência na eficácia do clareamento dental.64 O restauradores pela deposição de partículas de carvão.83 Contu-mesmo foi observado para o consumo de chás68 e café69 durante do, como já salientado, afirmações sobre o índice de desgasteo procedimento clareador, embora o vinho tenha se mostrado é dependente de cada formulação, e não pode ser generaliza-com maior potencial de pigmentação extrínseca após o final do da. Sugere-se ainda que o carvão ativado teria o potencial detratamento clareador.63,65,69,70 Um estudo clínico recente corro- deslocar os pigmentos extrínsecos adsorvidos sobre o esmalte,bora com estes achados e conclui que a adoção da dieta branca por uma ação química e não apenas abrasiva. Contudo, maisnão melhora os resultados do clareamento dental.71 Ainda que estudos são necessários para confirmar essa hipótese.ocorra a penetração destes agentes e pigmentos internos noesmalte recém clareado e mais permeável, eles são facilmente Outro mecanismo de atuação de dentifrícios clareadores éremovidos ou oxidados pelo peróxido de hidrogênio na aplica- denominado clareamento óptico. Ele se baseia na deposiçãoção seguinte, seja ela na técnica supervisionada (caseira) ou de sobre a superfície dental de pigmentos que apresentam umaconsultório, não interferindo, portanto, nos resultados finais. cor complementar à tonalidade amarelada dos dentes, aumen-As pesquisas atuais sugerem que apenas o vinho tinto deve- tando a reflexão da luz, criando a ilusão de dente clareado.ria ser reduzido durante o tratamento. Independentemente do Consiste essencialmente no mesmo mecanismo de uso do anilagente considerado, há de se ponderar que qualquer efeito de para o branqueamento de roupas. O pigmento mais frequen-manchamento depende da frequência de exposição à substân- temente utilizado é a covarina azul, utilizada em dentifrícioscia. Um uso eventual de qualquer agente corante tem um efei- e enxaguatórios bucais.84,85 Estudos in vitro mostram eficáciato reduzido, enquanto o uso abusivo poderia supostamente ter do seu uso em criar a ilusão de clareamento84-86, embora umaalgum efeito. Uma anamnese sobre os hábitos de alimentação modificação real da cor não ocorrer.do paciente e o bom-senso do profissional na orientação domesmo é a melhor ferramenta na tomada de decisão. Existem ainda dentifrícios e enxaguatórios clareadores que possuem em sua composição o peróxido de hidrogênio em bai- Produtos clareadores de venda livre xas concentrações (1-2,5%), ou agentes precursores do peróxi- Os produtos de prateleira, tais como dentifrícios, enxagua- do, estando à disposição para venda livre ao consumidor.87-89 Atórios e fitas contendo gel clareador, se apresentam como uma sua efetividade também requer uso contínuo e frequente paraopção atrativa ao consumidor para melhorarem sua estética por que um efeito clareador possa ser atingido. Existem ainda op-possuírem baixo custo, fácil uso e acesso e, promessa de bran- ções no mercado internacional de produtos contendo dióxidoquear os dentes com o uso frequente. Por estarem ao alcance de cloro, agente não baseado em peróxido, mas capaz de liberarfácil do consumidor e não terem restrições nas vendas, eles são radicais livres, produzindo um efeito similar ao que se observadenominados de produtos de venda livre ao consumidor. com o peróxido de hidrogênio. Os dentifrícios produzidos com a finalidade de clareamentogeralmente apresentam em sua composição abrasivos especiais Por último, a grande maioria dos produtos para venda dire-com maior poder de abrasão, como a alumina ou cristais de ta, quer sejam dentifrícios ou enxaguatórios que se denominamdiamante, além dos convencionais carbonato de cálcio e síli- clareadores, possuem em sua composição algum tipo de poli-ca.72-75 O efeito de remoção de manchas destes está relacionado fosfato. Essas substâncias têm a capacidade de competir peloao uso contínuo e as evidências mostram que sua atuação está sítio de ligação do pimento extrínseco adsorvido sobre a super-restrita a remoção gradual de pigmentação extrínseca relacio- fície dental. Por apresentarem uma maior afinidade química, onada ao biofilme, sem de fato alterarem a cor intrínseca do pimento já depositado é deslocado. Com o uso constante, elesdente.76-79 O efeito destes abrasivos sobre o esmalte é de cará- podem ainda evitar que novos pimentos venham a se aderir àter cumulativo79,80 e o uso contínuo e indiscriminado poderia superfície.90 É importante destacar que os polifosfatos não sãolevar a maiores níveis de desgaste dos tecidos dentais duros, capazes de produzirem qualquer tipo de clareamento intrín-materiais restauradores, resseção gengival ou abrasão na re- seco, agindo apenas naquelas manchas de origem extrínseca.gião cervical.79,81 Contudo, qualquer afirmação sobre a segu-rança desses produtos deve levar em conta o tipo de abrasivo, Há alguns anos era possível encontrar nas farmácias e su- permercados, para venda direta ao consumidor, fitas contendo gel clareador a base de peróxido de hidrogênio muito simila- res àqueles empregados pelos Cirurgiões-Dentistas, que eram aplicadas diretamente pelos pacientes, sem a supervisão direta REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7 15

ZANATTA RF; MAILART MC; FREITAS MR; MOECKE SE; TORRES CRGdo profissional. Contudo, antes de que um procedimento cla- mento do pH e adição de íons cálcio tem contribuído com areador com agente oxidante seja utilizado, um diagnóstico da redução destes efeitos.condição bucal, checando a presença de lesões de cárie, restau-rações deficientes, áreas de raízes expostas, deve ser feita e os A sensibilidade dentinária ainda é o efeito adverso maistratamentos providenciados. Por esse motivo, a legislação bra- comum, sendo dependente do tempo de contato e da concen-sileira foi modificada e esse tipo de agente clareador não pode tração do gel utilizado. Cabe ao Cirurgião-Dentista investiga-ser mais comercializado. Contudo, em países com outro tipo ção previa de condição pré-existente, e escolha de técnicasde regulamentação, não só fitas clareadoras estão disponíveis, individualizadas para cada paciente. Embora existam grandesmas vernizes contendo peróxido também podem ser adquiri- variações entre os indivíduos, geralmente géis menos concen-dos, os quais são aplicados com pinceis sobre os dentes. trados, utilizados por períodos mais curtos e maior número de dias na técnica caseira supervisionada, reportam menores CONSIDERAÇÕES FINAIS índices de sensibilidade. Diante do exposto, o clareamento dental pode ser consi-derado um procedimento estético conservador para pacientes O uso da luz associada ao clareamento e adoção de restriçãoque almejam clarear os dentes. Embora efeitos adversos na alimentar (dieta branca) também não demostram serem essenciaismorfologia do esmalte sejam reportados na literatura, estes para resultados clareadores mais eficazes, com base na literaturasão considerados totalmente reversíveis. Além disso, aprimo- disponível. O uso de produtos de venda livre ao consumidor deveramentos das formulações dos géis clareadores, como au- ser cauteloso e com indicação do Cirurgião-Dentista, visto que al- guns produtos, em especial alguns dentifrícios, podem produzir efeitos indesejáveis pela capacidade abrasiva aumentada. REFERÊNCIAS 18. Xu B, Li Q, Wang Y. Effects of pH Values of Hydrogen Peroxide Bleaching Agents on Ena- mel Surface Properties. Oper Dent. 2011 Oct;36(5):554–62.1. Alani A, Kelleher M, Hemmings K, Saunders M, Hunter M, Barclay S, et al. Balancing the risks and benefits associated with cosmetic dentistry – a joint statement by UK specialist 19. Zekonis R, Matis BA, Cochran MA, Al Shetri SE, Eckert GJ, Carlson TJ. Clinical evaluation dental societies. Br Dent J. 2015 May 8;218(9):543–8. of in-office and at-home bleaching treatments. Oper Dent. 28(2):114–21.2. Mehta SB, Banerji S, Aulakh R. Patient assessment: preparing for a predictable aesthetic 20. Borges AB, Yui KCK, D’Avila TC, Takahashi CL, Torres CRG, Borges ALS. Influence of Remi- outcome. Dent Update. 2015 Jan 2;42(1):78–86. neralizing Gels on Bleached Enamel Microhardness In Different Time Intervals. Oper Dent. 2010 Mar;35(2):180–6.3. Silva FB da, Chisini LA, Demarco FF, Horta BL, Correa MB. Desire for tooth bleaching and treatment performed in Brazilian adults: findings from a birth cohort. Braz Oral Res. 2018 21. Barbour ME, Parker DM, Allen GC, Jandt KD. Human enamel dissolution in citric acid as a Mar 8;32. function of pH in the range 2.30<=pH<=6.30 - a nanoindentation study. Eur J Oral Sci. 2003 Jun;111(3):258–62.4. Demarco FF, Conde MCM, Ely C, Torre EN, Costa JRS, Fernández MR, et al. Preferences on Vital and Nonvital Tooth Bleaching: A Survey Among Dentists from a City of Southern 22. Attin T, Betke H, Schippan F, Wiegand A. Potential of fluoridated carbamide peroxide gels Brazil. Braz Dent J. 2013 Oct;24(5):527–31. to support post-bleaching enamel re-hardening. J Dent. 2007 Sep;35(9):755–9.5. De Geus JL, Wambier LM, Kossatz S, Loguercio AD, Reis A. At-home vs in-office bleaching: 23. Hegedüs C, Bistey T, Flóra-Nagy E, Keszthelyi G, Jenei A. An atomic force microscopy study A systematic review and meta-analysis. Operative Dentistry. 2016. on the effect of bleaching agents on enamel surface. J Dent. 1999 Sep;27(7):509–15.6. Carey CM. Tooth Whitening: What We Now Know. J Evid Based Dent Pract. 2014 24. Basting RT, Rodrigues Jr. AL, Serra MC. The effect of 10% carbamide peroxide, carbopol Jun;14:70–6. and/or glycerin on enamel and dentin microhardness. Oper Dent. 2005;30(5):608–16.7. Attia ML, Aguiar FHB, Mathias P, Ambrosano GMB, Fontes CM, Liporoni PCS. The effect 25. Zantner C, Beheim-Schwarzbach N, Neumann K, Kielbassa AM. Surface microhardness of of coffee solution on tooth color during home bleaching applications. Am J Dent. 2009 enamel after different home bleaching procedures. Dent Mater. 2007 Feb;23(2):243–50. Jun;22(3):175–9. 26. Borges AB, Guimaraes CA, Bresciani E, Ramos CJ, Borges AL, Rocha Gomes Tor-8. Plotino G, Buono L, Grande NM, Pameijer CH, Somma F. Nonvital Tooth Bleaching: A res C. Effect of incorporation of remineralizing agents into bleaching gels on Review of the Literature and Clinical Procedures. J Endod. 2008 Apr;34(4):394–407. the microhardness of bovine enamel in situ. J Contemp Dent Pract. 2014/08/07. 2014;15(2):195–201.9. Rodríguez Martínez J, Valiente M, Sánchez Martín M. Tooth whitening: From the establi- shed treatments to novel approaches to prevent side effects. J Esthet Restor Dent. 2019 27. Alexandrino L, Gomes Y, Alves E, Costi H, Rogez H, Silva C. Effects of a bleaching agent Sep 25;31(5):431–40. with calcium on bovine enamel. Eur J Dent. 2014;10. Borges A, Zanatta R, Barros A, Silva L, Pucci C, Torres C. Effect of Hydrogen Peroxide 28. Cavalli V, Rodrigues LKA, Paes-Leme AF, Soares LES, Martin AA, Berger SB, et al. Effects of Concentration on Enamel Color and Microhardness. Oper Dent. 2015 Jan;40(1):96–101. the addition of fluoride and calcium to low-concentrated carbamide peroxide agents on the enamel surface and subsurface. Photomed Laser Surg. 2011;11. Borges AB, Torres CRG, de Souza PAB, Caneppele TMF, Santos LFTF, Magalhães AC. Blea- ching Gels Containing Calcium and Fluoride: Effect on Enamel Erosion Susceptibility. Int 29. Machado L, Anchieta R, dos Santos P, Briso A, Tovar N, Janal M, et al. Clinical Comparison J Dent. 2012;2012:1–6. of At-Home and In-Office Dental Bleaching Procedures: A Randomized Trial of a Split- -Mouth Design. Int J Periodontics Restorative Dent. 2016 Mar;36(2):251–60.12. Kossatz S, Martins G, Loguercio AD, Reis A. Tooth sensitivity and bleaching effectiveness associated with use of a calcium-containing in-office bleaching gel. J Am Dent Assoc. 30. Ren Y-F, Amin A, Malmstrom H. Effects of tooth whitening and orange juice on surface 2012 Dec;143(12):e81–7. properties of dental enamel. J Dent. 2009 Jun;37(6):424–31.13. Torres C, Zanatta R, Silva T, Borges A. Effect of Calcium and Fluoride Addition to Hydrogen 31. De Paula EA, Nava JA, Rosso C, Benazzi CM, Fernandes KT, Kossatz S, et al. In-office blea- Peroxide Bleaching Gel On Tooth Diffusion, Color, and Microhardness. Oper Dent. 2019 ching with a two- and seven-day intervals between clinical sessions: A randomized clini- Jul;44(4):424–32. cal trial on tooth sensitivity. J Dent. 2015;14. Jurema ALB, de Souza MY, Torres CRG, Borges AB, Caneppele TMF. Effect of pH on white- 32. Basting RT, Amaral FLB, França FMG, Flório FM. Clinical comparative study of the effec- ning efficacy of 35% hydrogen peroxide and enamel microhardness. J Esthet Restor Dent. tiveness of and tooth sensitivity to 10% and 20% carbamide peroxide home-use and 2018;30(2):E39–44. 35% and 38% hydrogen peroxide in-office bleaching materials containing desensitizing agents. Oper Dent. 2012;15. Chen HP, Chang CH, Liu JK, Chuang SF, Yang JY. Effect of fluoride containing bleaching agents on enamel surface properties. J Dent. 2008/06/25. 2008;36(9):718–25. 33. Markowitz K. Pretty painful: Why does tooth bleaching hurt? Med Hypotheses. 2010 May;74(5):835–40.16. Basson RA, Grobler SR, Kotze TJ vW, Osman Y. Guidelines for the selection of tooth white- ning products amongst those available on the market. SADJ J South African Dent Assoc. 34. de Oliveira Duque CC, Soares DG, Basso FG, Hebling J, de Souza Costa CA. Influence of 2013 Apr;68(3):122–9. enamel/dentin thickness on the toxic and esthetic effects of experimental in-office blea- ching protocols. Clin Oral Investig. 2017 Nov 14;21(8):2509–20.17. Llena C, Villanueva A, Mejias E, Forner L. Bleaching efficacy of at home 16% carbamide peroxide. A long term clinical follow up study. J Esthet Restor Dent. 2020 Jan 6;32(1):12–8.16 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7

Dentística35. Mailart MC, Ferracioli CS, Torres CRG, Palo RM, Borges AB. Hydrogen peroxide degradation 63. Nogueira J, Lins-Filho P, Dias M, Silva M, Guimaraes R. Does comsumption of staining of bleaching systems with different trays: randomized clinical trial. Am J Dent. (Epub drinks compromise the result of tooth whitening? J Clin Exp Dent. 2019;0–0. ahead of Print). 64. Rezende M, Kapuchczinski AC, Vochikovski L, Demiate IM, Loguercio AD, Kossatz S. Stai-36. Kwon S, Pallavi F, Shi Y, Oyoyo U, Mohraz A, Li Y. Effect of Bleaching Gel Viscosity on Tooth ning Power of Natural and Artificial Dyes after At-home Dental Bleaching. J Contemp Whitening Efficacy and Pulp Chamber Penetration: An In vitro Study. Oper Dent. 2018 Dent Pract. 2019 Apr 1;20(4):424–7. May;43(3):326–34. 65. Mori AA, Lima FF, Benetti AR, Terada RSS, Fujimaki M, Pascotto RC. Susceptibility to Coffee37. de Geus J, Wambier L, Boing T, Loguercio A, Reis A. At-home Bleaching With 10% vs More Staining during Enamel Remineralization Following the In-Office Bleaching Technique: Concentrated Carbamide Peroxide Gels: A Systematic Review and Meta-analysis. Oper An In Situ Assessment. J Esthet Restor Dent. 2016 Mar;28:S23–31. Dent. 2018 Jul;43(4):E210–22. 66. Côrtes G, Pini NP, Lima DANL, Liporoni PCS, Munin E, Ambrosano GMB, et al. Influence of38. Chemin K, Rezende M, Loguercio A, Reis A, Kossatz S. Effectiveness of and Dental Sensiti- coffee and red wine on tooth color during and after bleaching. Acta Odontol Scand. 2013 vity to At-home Bleaching With 4% and 10% Hydrogen Peroxide: A Randomized, Triple- Nov 19;71(6):1475–80. -blind Clinical Trial. Oper Dent. 2018 May;43(3):232–40. 67. Meireles SS, Heckmann SS, Santos IS, Della Bona A, Demarco FF. A double blind randomi-39. Bernardon JK, Sartori N, Ballarin A, Perdigão J, Lopes G, Baratieri LN. Clinical Performance zed clinical trial of at-home tooth bleaching using two carbamide peroxide concentra- of Vital Bleaching Techniques. Oper Dent. 2010 Jan;35(1):3–10. tions: 6-month follow-up. J Dent. 2008 Nov;36(11):878–84.40. Machado LS, de Oliveira FG, Rocha EP, dos Santos PH, Briso ALF, Sundefeld MLMM, et al. 68. Attin T, Manolakis A, Buchalla W, Hannig C. Influence of tea on intrinsic colour of previou- Clinical Trial Evaluating Color Change and Tooth Sensitivity Throughout and Following sly bleached enamel. J Oral Rehabil. 2003 May;30(5):488–94. In-office Bleaching. Int J Periodontics Restor Dent. 2013 Mar;33(2):209–15. 69. Liporoni PCS, Souto CMC, Pazinatto RB, Cesar ICR, de Rego MA, Mathias P, et al. Ena-41. Loguercio AD, Servat F, Stanislawczuk R, Mena-Serrano A, Rezende M, Prieto M V., et al. mel Susceptibility to Coffee and Red Wine Staining at Different Intervals Elapsed from Effect of acidity of in-office bleaching gels on tooth sensitivity and whitening: a two-center Bleaching: A Photoreflectance Spectrophotometry Analysis. Photomed Laser Surg. 2010 double-blind randomized clinical trial. Clin Oral Investig. 2017 Dec 17;21(9):2811–8. Oct;28(S2):S-105-S-109.42. Browning WD, Chan DC, Myers ML, Brackett WW, Brackett MG, Pashley DH. Comparison 70. Berger SB, Coelho AS, Oliveira VAP, Cavalli V, Giannini M. Enamel susceptibility to red wine of Traditional and Low Sensitivity Whiteners. Oper Dent. 2008 Jul;33(4):379–85. staining after 35% hydrogen peroxide bleaching. J Appl Oral Sci. 2008 Jun;16(3):201–4.43. Bernardon JK, Vieira Martins M, Branco Rauber G, Monteiro Junior S, Baratieri LN. Clini- 71. Matis B, Wang G, Matis J, Cook N, Eckert G. White Diet: Is It Necessary During Tooth cal evaluation of different desensitizing agents in home-bleaching gels. J Prosthet Dent. Whitening? Oper Dent. 2015 May;40(3):235–40. 2016 Jun;115(6):692–6. 72. Joiner A, Philpotts CJ, Ashcroft AT, Laucello M, Salvaderi A. In vitro cleaning, abrasion and44. Wang Y, Gao J, Jiang T, Liang S, Zhou Y, Matis BA. Evaluation of the efficacy of potassium fluoride efficacy of a new silica based whitening toothpaste containing blue covarine. J nitrate and sodium fluoride as desensitizing agents during tooth bleaching treatment—A Dent. 2008 Jan;36:32–7. systematic review and meta-analysis. J Dent. 2015 Aug;43(8):913–23. 73. Barbieri GMH, Mota EG, Rodrigues-Junior SA, Burnett LH. Effect of whitening den-45. Li Y, Greenwall L. Safety issues of tooth whitening using peroxide-based materials. Br tifrices on the surface roughness of commercial composites. J Esthet Restor Dent. Dent J. 2013 Jul 12;215(1):29–34. 2011;23(5):338–45.46. Maran BM, Ziegelmann PK, Burey A, de Paris Matos T, Loguercio AD, Reis A. Different 74. Klaric E, Rakic M, Sever I, Milat O, Par M, Tarle Z. Enamel and dentin microhardness light-activation systems associated with dental bleaching: a systematic review and a ne- and chemical composition after experimental light-activated bleaching. Oper Dent. twork meta-analysis. Clin Oral Investig. 2019 Apr 14;23(4):1499–512. 2015;40(4):E132–41.47. Maran BM, Burey A, de Paris Matos T, Loguercio AD, Reis A. In-office dental bleaching with 75. Leite Lima DAN, Silva ALF, Aguiar FHB, Liporoni PCS, Munin E, Ambrosano GMB, et al. In light vs. without light: A systematic review and meta-analysis. J Dent. 2018 Mar;70:1–13. vitro assessment of the effectiveness of whitening dentifrices for the removal of extrinsic tooth stains. Braz Oral Res. 2008;22(2):106–11.48. Ontiveros JC. In-office Vital Bleaching with Adjunct Light. Dent Clin North Am. 2011 Apr;55(2):241–53. 76. Pintado-Palomino K, Vasconcelos CVM, Silva RJ da, Fressatti AL de M, Motta BJG da, Pires de Souza F de CP, et al. Effect of whitening dentifrices: a double-blind randomized49. Gallinari M, Fagundes T, da Silva L, de Almeida Souza M, Barboza A, Briso A. A New Appro- controlled trial. Braz Oral Res. 2016;30(1). ach for Dental Bleaching Using Violet Light With or Without the Use of Whitening Gel: Study of Bleaching Effectiveness. Oper Dent. 2019 Sep;44(5):521–9. 77. Joiner A. Whitening toothpastes: A review of the literature. J Dent. 2010 Jan;38:e17–24. 78. Horn BA, Bittencourt BF, Gomes OMM, Farhat PA. Clinical Evaluation of the Whi-50. Alshammery S. Evaluation of Light Activation on In-office Dental Bleaching: A Systematic Review. J Contemp Dent Pract. 2019; tening Effect of Over-the-Counter Dentifrices on Vital Teeth. Braz Dent J. 2014 Jul;25(3):203–6.51. Pereira SMB, Godoy MMM, Borges AB, Pucci CR, Torres CRG. Influence of Temperature on 79. Casado BGS, Moraes SLD, Souza GFM, Guerra CMF, Souto-Maior JR, Lemos CAA, et al. the Bleaching Efficacy of Hydrogen Peroxide. J Dent Orofac Res. 2014; Efficacy of Dental Bleaching with Whitening Dentifrices: A Systematic Review. Int J Dent. 2018 Oct 30;2018:1–8.52. Zanin F. Recent Advances in Dental Bleaching with Laser and LEDs. Photomed Laser Surg. 80. Addy M, Hunter ML. Can tooth brushing damage your health? Effects on oral and dental 2016 Apr;34(4):135–6. tissues. Int Dent J. 2003 Jun;53(S3):177–86. 81. Augusto MG, Borges AB, Pucci CR, Mailart MC, Torres CRG. Effect of whitening toothpas-53. Kashima-Tanaka M, Tsujimoto Y, Kawamoto K, Senda N, Ito K, Yamazaki M. Generation tes on wear and roughness of ormocer and methacrylate-based composites. Am J Dent. of free radicals and/or active oxygen by light or laser irradiation of hydrogen peroxide or 2018; sodium hypochlorite. J Endod. 2003 Feb;29(2):141–3. 82. Greenwall LH, Greenwall-Cohen J, Wilson NHF. Charcoal-containing dentifrices. Br Dent J. 2019;226(9):697–700.54. Caneppele TMF, Torres CRG, Chung A, Goto EH, Lekevicius SC. Effect of photochemical 83. Brooks JK, Bashirelahi N, Reynolds MA. Charcoal and charcoal-based dentifrices: A litera- activation of hydrogen peroxide bleaching gel with and without TiO2 and different wa- ture review. J Am Dent Assoc. 2017;148(9):661–70. velengths. Brazilian J Oral Sci. 2010; 84. Vaz VTP, Jubilato DP, Oliveira MRM de, Bortolatto JF, Floros MC, Dantas AAR, et al. Whi- tening toothpaste containing activated charcoal, blue covarine, hydrogen peroxide or55. Benetti F, Lemos CAA, de Oliveira Gallinari M, Terayama AM, Briso ALF, de Castilho Jacinto microbeads: which one is the most effective? J Appl Oral Sci. 2019;27. R, et al. Influence of different types of light on the response of the pulp tissue in dental 85. Tao D, Smith RN, Zhang Q, Sun JN, Philpotts CJ, Ricketts SR, et al. Tooth whitening evalu- bleaching: a systematic review. Clin Oral Investig. 2018 May 11;22(4):1825–37. ation of blue covarine containing toothpastes. J Dent. 2017 Dec;67:S20–4. 86. Bortolatto JF, Dantas AAR, Roncolato Á, Merchan H, Floros MC, Kuga MC, et al. Does56. Klaric E, Rakic M, Sever I, Tarle Z. Temperature rise during experimental light-activated a toothpaste containing blue covarine have any effect on bleached teeth? An in vitro, bleaching. Lasers Med Sci. 2015 Feb 19;30(2):567–76. randomized and blinded study. Braz Oral Res. 2016;30(1). 87. Kakar A, Rustogi K, Petrone ME, Yun PZ, DeVizio W, Proskin HM. A clinical investigation57. Farhat PB de A, Santos FA, Gomes JC, Gomes OMM. Evaluation of the Efficacy of LED- of the tooth whitening efficacy of a new hydrogen peroxide-containing dentifrice. J Clin -Laser Treatment and Control of Tooth Sensitivity During In-Office Bleaching Procedures. Dent. 2004; Photomed Laser Surg. 2014 Jul;32(7):422–6. 88. Ghassemi A, Hooper W, Vorwerk L, Domke T, DeSciscio P, Nathoo S. Effectiveness of a new dentifrice with baking soda and peroxide in removing extrinsic stain and whitening teeth.58. Kossatz S, Dalanhol A, Cunha T, Loguercio A, Reis A. Effect of Light Activation on Tooth J Clin Dent. 2012; Sensitivity After In-Office Bleaching. Oper Dent. 2011 May;36(3):251–7. 89. Isaacs RL, Bartizek RD, Owens TS, Walters PA, Gerlach RW. Maintenance of Tooth Color after Prophylaxis: Comparison of Three Dentifrices. J Clin Dent. 2001;59. Lago ADN, Ferreira WDR, Furtado GS. Dental bleaching with the use of violet light only: 90. Torres CRG, Perote LCCC, Gutierrez NC, Pucci CR, Borges AB. Efficacy of mouth rinses and Reality or Future? Photodiagnosis Photodyn Ther. 2017 Mar;17:124–6. toothpaste on tooth whitening. Oper Dent. 2013;60. de Almeida ENM, Bessegato JF, dos Santos DDL, de Souza Rastelli AN, Bagnato VS. Violet LED for non-vital tooth bleaching as a new approach. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2019 Dec;28:234–7.61. Santos AECG dos, Bussadori SK, Pinto MM, Pantano Junior DA, Brugnera Jr A, Zanin FAA, et al. Evaluation of in-office tooth whitening treatment with violet LED: protocol for a randomised controlled clinical trial. BMJ Open. 2018 Sep 4;8(9):e021414.62. Gallinari M de O, Cintra LTA, Souza MB de A, Barboza ACS, Esteves LMB, Fagundes TC, et al. Cli- nical analysis of color change and tooth sensitivity to violet LED during bleaching treatment: A case series with split-mouth design. Photodiagnosis Photodyn Ther. 2019 Sep;27:59–65. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):11-7 17

AFRrtAigNoCOorJiBg;inDaElCAMARGO AR; PERES MPSMCuidados Odontológicos na era do COVID-19:recomendações para procedimentosodontológicos e profissionaisRecebido em: mar/2020 Dental care in the COVID-19 era: recommendations for dentalAprovado em: mar/2020 procedures and professionalsJuliana Bertoldi Franco - Cirurgiã- RESUMO-Dentista - Doutoranda em Odontologia. A pandemia pelo SARS-CoV-2 faz com que muitos profissionais de saúde modifiquemServiço de Odontologia do Hospital seus atendimentos, entre eles o Cirurgião-Dentista. Este momento proporcionou mudanças naAuxiliar de Suzano e do Instituto Central Odontologia, ocasionando uma alteração expressiva na forma de atendimento e da rotina dosdo Hospital das Clínicas da Faculdade de consultórios odontológicos. Conhecimentos sobre infecção cruzada, infecções respiratórias, for-Medicina da Universidade de São Paulo, mação de aerossóis e biossegurança devem fazer parte do nosso cotidiano a partir de agora.São Paulo, SP, Brasil O presente trabalho orienta o profissional sobre recomendações pertinentes aos procedimen- tos odontológicos a serem realizados neste momento por pacientes, consultório odontológico,Alessandra Rodrigues de Camargo equipe auxiliar e o próprio Cirurgião-Dentista em relação ao uso de Equipamentos de Proteção- Cirurgiã-Dentista - Doutora em Odon- Individual (EPIs) e de adaptações das técnicas odontológicas para que possamos realizar ostologia. Departamento de Odontologia, procedimentos odontológicos com segurança na era da COVID-19.Universidade Federal de Santa Catarina(UFSC), Florianópolis, SC, Brasil Descritores: odontologia; odontologia hospitalar; biossegurança; COVID-19Maria Paula Siqueira de Melo Peres ABSTRACT- Cirurgiã-Dentista - Mestre em Odonto- The SARS-CoV-2 pandemic causes many health professionals to modify their care, amonglogia. Diretora da Divisão de Odontologia them the Dental Surgeon. This moment brought changes in Dentistry, causing a significantdo Instituto Central do Hospital das change in the form of care and the routine of dental offices. Knowledge about cross-infection,Clínicas da Faculdade de Medicina da respiratory infections, aerosol formation and biosafety should be part of our daily lives fromUniversidade de São Paulo, São Paulo, now on. The present work guides the professional on recommendations pertinent to the dentalSP, Brasil procedures to be performed at this moment by patients, the dental office, the auxiliary team and the Dental Surgeon himself in relation to the use of Personal Protective Equipment (PPE)Autora de correspondência: and adaptations of dental techniques for that we can safely perform dental procedures in theJuliana Bertoldi Franco - Hospital Auxiliar de Suzano era of COVID-19.do HCFMUSPRua Prudente de Moraes, 2200 Descriptors: dentistry; hospital dentistry; biosafety; COVID-19Vila Amorim - Suzano - SP08610-005 RELEVÂNCIA CLÍNICABrasil Entendimento por parte do Cirurgião-Dentista da instituição de normativas de [email protected] rança e de outros cuidados que possibilitem a realização do tratamento odontológico de forma segura em momentos de pandemia.18 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):18-21

Biossegurança INTRODUÇÃO auxiliar o Cirurgião-Dentista na escolha adequada de EPIs.10 O atual surto da cepa de Coronavírus 2019 (COVID-19) constitui Um estudo realizado por van Doremalen et al., demonstrouuma emergência de saúde pública de preocupação global, devido a suaalta virulência e poder de disseminação na população, o que acarreta que em um ambiente controlado, o SARS-CoV-2 apresenta titu-alta demanda por atendimentos hospitalares de alta complexidade.1,2 lações viáveis em um período de até 3 horas para aerossóis, com Os centros internacionais de controle e prevenção de doenças estão uma média estimada de 1,1 hora. Segundo os pesquisadores, omonitorando a doença, além de recomendarem medidas governamen- tempo de meia vida para o vírus em superfícies como plástico etais para a diminuição de novos casos.1 aço inoxidável foi de 6,8 horas e 5,6 horas, respectivamente.10 Temos uma ausência de documentos e posicionamento oficialde órgãos sanitários mundiais a respeito da assistência odonto- Neste momento cabe o discernimento para execução de pro-lógica pública ou privada, realizada em consultório odontológi- cedimentos odontológicos, sendo realizado o atendimento ape-co ou em serviços hospitalares. Assim, o objetivo deste trabalho é nas de urgências e emergências, visto que o potencial de infecçãodirecionar os conceitos apresentados na literatura mundial sobre na saliva ainda é desconhecido, além da formação exuberante debiossegurança e equipamentos de proteção individual (EPIs), a fim aerossóis provenientes da realização dos procedimentos. O custode sistematizar as recomendações para a prática clínica do atendi- benefício para realização de procedimentos odontológicos de for-mento odontológico durante a pandemia da COVID-19. ma indiscriminada durante a pandemia, pode ser considerada um Até o momento, o curso clínico da doença é heterogêneo sendo que agravo maior à população, do que auxílio propriamente dito.9,10uma parcela dos pacientes apresenta curso clínico assintomático enquan-to outra parcela evolui com quadro clínico classificados de leves/modera- Segundo a American Dental Association (ADA), os procedi-dos ou severos, conforme gravidade do comprometimento clínico. mentos a serem realizados pelo Cirurgião-Dentista em momento Dentre os principais sinais e sintomas destacam-se: febre, tos- de pacientes com COVID-19 são17:se seca, apatia, mialgia, perda parcial ou total do olfato (hiposmia/anosmia) e alteração ou diminuição e/ou perda total do paladar Emergências odontológicas (situações que apresentam(disgeusia/hipogeusia/ageusia), insuficiência renal e doença respi- risco de morte):ratória aguda com necessidade de ventilação mecânica invasiva.3-8A perda do paladar e de olfato são considerados sinais prodrômicos • Sangramentos não controlados;e devem ser questionados na anamnese pelo Cirurgião-Dentista.8 • Celulite ou infecções bacterianas difusas, com aumento de A doença respiratória aguda causada pelo SARS-CoV-2 (“Severe volume (edema) de localização intra-oral ou extra-oral, e poten-Acute Respiratory Syndrome Coronavirus 2”) foi detectada pela primei- cial risco de comprometimento da via aérea dos pacientes;ra vez em Wuhan, Hubei, China, a partir do aumento do número de ca- • Traumatismo envolvendo os ossos da face, com potencialsos de pneumonia de etiologia desconhecida, seguida por disseminação comprometimento da via aérea do paciente.e crescimento expressivo do número de casos em outras regiões e países Urgências odontológicas (condições que priorizam aten-do mundo, sendo desconhecidas as características do vírus.1,2,4,5 dimento odontológico): Considerando que o SARS-CoV-2 foi recentemente identificado • Dor odontológica aguda, decorrente de inflamações da pol-na saliva de pacientes infectados, o surto da COVID-19 é um lembrete pa dentária (pulpite);de que os Cirurgiões-Dentistas devam se preocupar na disseminação • Cárie extensa ou restaurações com problemas que estejamde doenças infecciosas respiratórias, principalmente referente a for- causando dor;mação de aerossóis durante o atendimento odontológico.9,10 • Pericoronarite ou dor relacionada a processos infecciosos Existem três hipóteses para que o SARS-CoV-2 seja detectado na envolvendo os terceiros molares retidos;saliva, como: primeiro, o vírus presente no trato respiratório inferior e • Alveolite pós-operatória, controle ou aplicação medicamen-superior entra em contato direto com a cavidade oral, contaminando- tosa local;-a6,7,11,12; segundo, o vírus presente no sangue pode acessar a cavidade oral • Abscessos (dentário ou periodontal) ou infecção bacteriana,via fluido crevicular gengival, através do exsudato específico que contém resultando em dor localizada e edema;proteínas locais derivadas da matriz extracelular e proteínas derivadas do • Fratura de dente, resultando em dor ou causando trauma dosoro; terceiro, o SARS-CoV-2 pode estar presente na cavidade oral pela tecido mole bucal;infecção das glândulas salivares menores e maiores, com subsequente li- • Cimentação ou fixação de coroas ou próteses fixas caso aberação de partículas virais na saliva via ductos salivares.13-16 restauração provisória ou definitiva estiver solta, perdida, quebra- Por se tratar de uma infecção respiratória, a diferenciação da via da ou estiver causando dor e/ou inflamação gengival;de transmissão por gotículas provenientes da fala, tosse ou espirro • Ajuste ou reparo de próteses removíveis que estejam causan-(tamanho partícula >5μm (micrómetro)), que atinge até 1m (metro) do dor ou com a função mastigatória comprometida;de distância do paciente fonte, com tempo de permanência em se- • Troca para medicação intracanal, para endodontia, caso ogundos no ar, deve ser diferenciada transmissão por partículas ae- paciente esteja com dor;rossolizadas (tamanho <5μm, que atinge vários metros do paciente • Necroses orais com dor e presença de secreção purulenta;fonte, com tempo de permanência de horas no ar), em especial para • Ajuste, troca ou remoção do arco ou dispositivo ortodôntico que estiver ulcerando a mucosa bucal; • Trauma dentário com avulsão ou luxação. DISCUSSÃO Acreditamos que além dos procedimentos citados pela ADA, REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):18-21 19

FRANCO JB; DE CAMARGO AR; PERES MPSMdevem ser acrescentadas outras recomendações pertinentes aos pa- sujidade na superfície e/ou umidade; o uso dos protetores faciais é fun-cientes oncológicos e pacientes complexos sistemicamente, como: damental para a diminuição do contato entre gotículas/aerossóis com a face do profissional e a máscara N95; lavagem com frequência das mãos Mucosites orais com indicação de tratamento com laserterapia; com água e sabão, e desinfecção com álcool 70 (álcool etílico hidratado Tratamento odontológico necessário prévio a procedimento 70° INPM (Instituto Nacional de Pesos e Medidas)); retirar os EPIs commédico crítico; luva limpa, e no fim realizar novamente lavagem e desinfecção das mãos; Biópsia de alterações anormais dos tecidos orais (desordens realizar a desinfecção dos óculos de proteção e do protetor facial lavan-potencialmente malignas); do com água e sabão e depois desinfecção com álcool 70° INPM ((70% Instalação de protetores bucais de EVA (Etil Vinil Acetato) em p/p) ou 77° GL (77% v/v)); retirar-se da sala clínica para remoção da N95;pacientes entubados em UTI com trauma nos tecidos moles e tubo proceder a limpeza da cavidade nasal no fim da jornada de trabalho (paraorotraqueal;18 limpeza proceder lavagem das mãos, limpar o vestíbulo nasal com soro fi- Tratamento de lesões traumáticas em pacientes entubados em UTI; siológico ou água da torneira ou com auxílio cotonete embebido em água Reembasamento de prótese total para progressão de dieta oral. 3-5 rodadas).20-23 Cirurgiões-Dentistas do sexo masculino devem fazer a barba para maior selamento facial e efetividade da máscara N95. As Ci- Após esta definição algumas orientações devem ser seguidas rurgiãs-Dentistas do sexo feminino não devem utilizar maquiagem.17,20-23para que o atendimento a este grupo de pacientes seja realizado com Alguns estudos mostram que máscara N95 se desloca da pele durante asegurança e diminuição do risco de contaminação cruzada entre os fala, devido a abertura e fechamento da boca. Sugerimos que com a más-pacientes e a equipe de saúde bucal.9,10,19 cara N95 em posição, o profissional fale somente o necessário evitando a diminuição do selamento da máscara com a pele do rosto.20-23 O uso de Como temos um grande número de pacientes portadores do máscaras cirúrgicas somente deve ser utilizado para comunicação entrevírus SARV-CoV-2, mas assintomáticos, sugerimos que todos ospacientes sejam tratados como potenciais fontes de transmissão FIGURA 1do vírus. Assim, recomendamos os seguintes cuidados: Sequência de paramentação dos EPIs: 1º - colocação da máscara N95; 2º - colocação dos óculos de proteção; 3º - colocação da touca; 4º - colocação do Inerente ao paciente: Deve comparecer ao consultório no horá- protetor facial (face shield). A desparamentação deve seguir a ordem inversario marcado pelo profissional via contato telefônico17; solicitar a che-cagem de sinais e sintomas; importante a determinação do horário paciente e profissionais de saúde, dando preferência a utilização das N95da consulta para que o Cirurgião-Dentista programe os atendimentos para a realização dos procedimentos odontológicos.20-23baseado no tempo de espera de cada processo de desinfecção da sala. Inerente ao consultório: Após o atendimento odontológico a sala Inerente ao auxiliar: Organizar o consultório a fim de deixar a clínica deve ser fechada por 1 a 2 horas para a sedimentação das partícu-menor quantidade de material exposto sobre as bancadas e armários; las de aerossóis do ar nas superfícies. Após este período realizar a limpezaresponsável pela desinfecção e limpeza terminal do consultório; deve terminal do consultório (cadeira odontológica completa, mesas, cadeiras,receber treinamento em relação a paramentação e desparamentação chão e paredes do consultório) com 62-71% de etanol ou 0,1% de hi-dos EPIs (máscara N95, gorro, óculos, protetor facial, avental imper- poclorito de sódio em 1 minuto ou quaternário de amônia 50%. Outrosmeável descartável, luvas).20-22 Ausentar-se das atividades profissionais agentes biocidas, como cloreto de benzalcônio a 0,05-0,2% ou diglucona-quando apresentar sinais e sintomas de resfriado. to de clorexidina a 0,02%, são menos eficazes24; o uso de barreiras como campos de TNT (Tecido Não Tecido) colocados sobre a cadeira e mobiliário Inerente ao Cirurgião-Dentista: Avaliar o paciente via contato te- facilitam a limpeza do consultório, pois estes protegem os equipamentoslefônico para identificar qual a queixa odontológica, e assim avaliar qua- do aerossóis formados, e devem somente ser retirados no momento dadros de urgência ou emergência odontológica; tentar orientar o paciente desinfecção do consultório; o descarte de materiais contaminados comovia contato telefônico; o paciente que necessitar de tratamento odon- luvas e máscaras utilizadas, deve ser feito após cada atendimento e acon-tológico dever ser avaliado em relação aos sinais vitais, principalmente dicionado em sacos plásticos fechados identificados como infectante; otemperatura e sintomas; para o atendimento o profissional deve usar EPIs instrumental e canetas de baixa e alta rotação devem serem esterilizados;(máscara N95, gorro, óculos, protetor facial, avental impermeável descar-tável, luvas); caso necessite realizar o atendimento, deve-se optar pelouso da caneta de alta rotação sem spray de água, preferindo a caneta debaixa rotação sem água; utilização de instrumentos manuais; não utilizara seringa tríplice, e substituir a lavagem com seringa com soro fisiológico;não usar a cuspideira; aspirar a cavidade oral do paciente com frequência;usar isolamento absoluto; o profissional deve optar por procedimentosque não gerem aerossóis como ART (tratamento restaurador atraumático)e restaurações provisórias.17,20-22 Ausentar-se das atividades profissionaisquando apresentar sinais e sintomas de resfriado. Inerentes ao Cirurgião-Dentista, ao auxiliar e EPIs: Realizar asequência correta de paramentação e desparamentação dos EPIs (Figu-ra 1); para o atendimento devem ser retirados brincos, anéis, colocares,pulseiras, relógios; para cada atendimento deve-se trocar o avental im-permeável descartável; realizar a troca da máscara N95 caso apresente20 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):18-21

Biossegurançacuidado na manipulação dos materiais odontológicos para não realizar a de povidine a 0,2% aumenta o risco de processo alérgico.9,24,25contaminação e promover infecção cruzada.24 É momento de nos apoiarmos em nossa equipe profissional, re- Inerente a sala de espera: Remover revistas ou demais artefatos de duzir o contato entre os pacientes, restringir a geração de aerossóismanuseio; orientação de etiqueta respiratória (lavagem das mãos ou uso de e usar melhor os EPIs. A falta de direcionamento formalizado para oálcool gel para higienização das mãos do paciente; orientar do paciente ao profissional acarreta medo e dificuldade para a realização do trata-tossir usar lenços descartáveis ou espirrar no cotovelo ou região do braço; mento odontológico. Cabe a cada um de nós realizarmos ajuda mú-paciente deve realizar a lavagem do rosto previamente ao procedimento tua para que possamos dividir tais aflições, soluções, fluxogramas eodontológico); fornecer máscara cirúrgica para o paciente caso ele não es- proporcionar segurança para a continuidade das nossas atividades.26teja usando; orientar o paciente a tocar o mínimo de objetos; pacientes nãodevem ficar esperando na sala de espera, por isso a importância do contato Ressaltamos que as sugestões de como devemos realizar os cuidadostelefônico e agendamento dos pacientes; limpeza da sala de espera a cada odontológicos durante uma pandemia mundial ocasionada por um víruspaciente; presença de acompanhante somente se necessário. faz-se pertinente ao atendimento odontológico por este ser produtor em potencial de aerossóis, promovendo a disseminação do vírus aumentando Todas as recomendações também devem ser seguidas para o aten- o risco de contaminação entre pacientes, profissionais e equipe.dimento odontológico hospitalar. Orienta-se o atendimento à beira leito,principalmente para pacientes em Unidade de Terapia Intensiva, respei- CONCLUSÃOtando os casos de urgência e emergência odontológica, e que os mesmos Este novo cenário está provocando grandes mudanças na prá-tenham condições clínicas para a realização dos procedimentos. tica odontológica. A instituição dos cuidados citados, na grande maioria das vezes negligenciado pelo Cirurgião-Dentista, faz com Apesar de alguns artigos recomendarem o uso prévio ao atendimento que o procedimento odontológico seja realizado com a menorodontológico de bochecho com colutórios à base de peróxido de hidro- formação de aerossóis e maior biossegurança, reduzindo infecçãogênio a 1% e solução aquosa de iodo povidine a 0,2% para a redução cruzada, trazendo mais segurança para a realização dos procedi-da carga viral em cavidade bucal, esta não apresenta evidência científica. mentos neste momento de pandemia pelo SARS-CoV-2.Importante ressaltar que mesmo com a instituição dos bochechos lem-bramos que o profissional sempre deve utilizar todos os EPIs preconizados. APLICAÇÃO CLÍNICAEm decorrência da nossa experiência clínica, acreditamos que o uso de O presente trabalho sugere recomendações e orientações sobreperóxido de hidrogênio aumentaria o risco de broncoaspiração em pa- procedimentos odontológicos a serem realizados, assim como técni-cientes em UTI e disfágicos, e a formação de bolhas provenientes da libe- cas de biossegurança a serem adotadas para proteção dos pacientes,ração de oxigênio advindo da degradação do peróxido, podendo englobar equipe auxiliar e Cirurgião-Dentista na era da COVID-19.partículas virais favorecendo a formação dos aerossóis. O colutório a base REFERÊNCIAS One. 2013;8(10):e75898. 15. Sabino-Silva R, Jardim ACG, Siqueira WL. Coronavirus COVID-19 impacts to dentistry and1. World Health Organization. Coronavirus disease (COVID-19) pandemic. Disponível em: <https:// www.who.int/emergencies/diseases/novel-coronavirus-2019> Acesso em: 09 de abr. de 2020. potential salivary diagnosis. Clin Oral Investig. 2020;24(4):1619-1621 16. To KK, Tsang OT, Chik-Yan Yip C, Chan KH, Wu TC, Chan JMC4, et al. Consistent detection2. Sohrabi C, Alsafi Z, O’Neill N, Khan M, Kerwan A, Al-Jabir A, et al. World Health Organization declares global emergency: A review of the 2019 novel coronavirus (COVID-19). Int J Surg. 2020;76:71-76. of 2019 novel coronavirus in saliva. Clin Infect Dis. 2020;pii:ciaa149. 17. American Dental Association. Covid-19 Resources for dentists. Disponível em: https://3. Bai Y, Yao L, Wei T, Tian F, Jin DY, Chen L, et al. Presumed Asymptomatic Carrier Transmis- sion of COVID-19. JAMA. In press 2020. www.ada.org/en/member-center/coronavirus-resource-toolkitfor-ada members >Acesso em: 09 de abr. de 2020.4. Wang Z, Yang B, Li Q, Wen L, Zhang R. Clinical Features of 69 Cases with Coronavirus 18. Franco JB, Barquette NM, Jales SMCP, Zambon CE, Guardieiro PFR, Matias DT, Ortegosa Disease 2019 in Wuhan, China. Clin Infect Dis. 2020;pii:ciaa272. MV Peres MPSM. Utilização de protetores bucais em pacientes internados na unidade de terapia intensiva: proposta de protocolo. Arq Med Hosp Fac Cienc Med Santa Casa São5. Huang C, Wang Y, Li X, Ren L, Zhao J, Hu Y, et al. Clinical features of patients infected with Paulo. 2015;60:85-90. 2019 novel coronavirus in Wuhan, China. Lancet. 2020;395(10223):497-506. 19. Rothe C, Schunk M, Sothmann P, Bretzel G, Froeschl G, Wallrauch C, et al. Transmission of 2019- nCoV infection from an asymptomatic contact in Germany. N Engl J Med. 2020;382:970-1.6. Zhu N, Zhang D, Wang W, Li X, Yang B, Song J, et al. China Novel Coronavirus Investiga- 20. Long Y, Hu T, Liu L, Chen R, Guo Q, Yang L, Cheng Y, Huang J, Du L. Effectiveness of ting and Research Team. A Novel Coronavirus from Patients with Pneumonia in China, N95 respirators versus surgical masks against influenza: A systematic review and meta- 2019. N Engl J Med. 2020;382(8):727-733. -analysis. J Evid Based Med. 2020;1–9 21. Wang X, Pan Z, Cheng Z. Association between 2019-nCoV transmission and N95 respira-7. Zhou P, Yang XL, Wang XG, Hu B, Zhang L, Zhang W, et al. A pneumonia outbreak associa- tor use. J Hosp Infect. 2020. pii:S0195-6701(20)30097-9. ted with a new coronavirus of probable bat origin. Nature. 2020;579(7798):270-273. 22. Haines A, de Barros EF, Berlin A, Heymann DL, Harris MJ. National UK programme of community health workers for COVID-19 response. Lancet. pii:S0140-6736(20)30735-2.8. Giacomelli A, Pezzati L, Conti F, Bernacchia D, Siano M, Oreni L, et al. Self-reported olfactory and 23. Suen LKP, Guo YP, Ho SSK, Au-Yeung CH, Lam SC. Comparing mask fit and usability of taste disorders in SARS-CoV-2 patients: a crosssectional study. Clin Infect Dis. 2020;pii:ciaa330. traditional and nanofibre N95 filtering facepiece respirators before and after nursing pro- cedures. J Hosp Infect. 2020 Mar;104(3):336-343.9. Peng X, Xu X, Li Y, Cheng L, Zhou X, Ren B. Transmission routes of 2019-nCoV and controls 24. Kampf G, Todt D, Pfaender S, Steinmann E. Persistence of coronaviruses on inanimate in dental practice. Int J Oral Sci. 2020;12(1):9. surfaces and their inactivation with biocidal agents. J Hosp Infect. 2020;104(3):246-251. 25. Eggers M, Eickmann M, Zorn J. Rapid and Effective Virucidal Activity of Povidone-Iodine10. van Doremalen N, Bushmaker T, Morris DH, Holbrook MG, Gamble A, Williamson BN, et Products Against Middle East Respiratory Syndrome Coronavirus (MERS-CoV) and Modi- al. Aerosol and Surface Stability of SARS-CoV-2 as Compared with SARS-CoV-1. N Engl J fied Vaccinia Virus Ankara (MVA). Infect Dis Ther. 2015;4(4):491-501. Med. 2020;NEJMc2004973. 26. Coulthard P. Dentistry and coronavirus (COVID-19) - moral decision-making. Br Dent J. 2020 Apr;228(7):503-505.11. Zou L, Ruan F, Huang M, Liang L, Huang H, Hong Z, et al. SARS-CoV-2 Viral Load in Upper Respiratory Specimens of Infected Patients. N Engl J Med. 2020;382(12):1177-1179.12. To KK, Tsang OT, Leung WS, Tam AR, Wu TC, Lung DC, et al. Temporal profiles of viral load in pos- terior oropharyngeal saliva samples and serum antibody responses during infection by SARS- -CoV-2: an observational cohort study. Lancet Infect Dis. 2020;pii: S1473-3099(20)30196-1.13. Xu H, Zhong L, Deng J, Peng J, Dan H, Zeng X, et al. High expression of ACE2 receptor of 2019-nCoV on the epithelial cells of oral mucosa. Int J Oral Sci. 2020;12(1):8.14. Silva-Boghossian CM, Colombo AP, Tanaka M, Rayo C, Xiao Y, Siqueira WL. Quantitative proteomic analysis of gingival crevicular fluid in different periodontal conditions. PLoS REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):18-21 21

RSIeLlVaAtoAdCeBNca; sMoOcRlíEnIiRcAo KMS; RUZZI SPJ; IMPARATO JCPMicroabrasão dental em fluorosemoderada: relato de casoRecebido em: abr/2018 Dental microabrasion in moderate fluorosis: case reportAprovado em: jan/2019 RESUMOAna Carolina Barbosa Nascimento A microabrasão é uma técnica desenvolvida para remoção de manchas superficiais em es-da Silva - Especialista em Odontope- malte, que utiliza materiais compostos por agentes abrasivos e erosivos. Na literatura esta téc-diatria pela Fundecto - USP e mestranda nica é apresentada como sendo de alta eficácia em manchas por fluorose. Este trabalho relataem Ciência e Tecnologia pela Faculdade o tratamento de uma paciente de 16 anos com grande comprometimento estético causado porEstadual Paulista de São José dos Cam- manchas brancas moderadas generalizadas, utilizando a técnica da microabrasão. O caso clíni-pos - Unesp co apresentado foi concluído em duas sessões com o produto Whitness RM. O resultado final obtido com a técnica da microabrasão foi considerado excelente e a autoestima da paciente foiKelly Maria Silva Moreira - Es- restabelecida.pecialista em Odontopediatria e emEstratégia em Saúde da Família, mestre Descritores: microabrasão do esmalte; fluorose dentária; estética dentáriae doutoranda em Odontologia - Área deConcentração em Odontopediatria na ABSTRACTFaculdade de Odontologia de Piracicaba Microabrasion is a technique developed to remove superficial spots in enamel that uses(FOP/Unicamp) materials composed of abrasive and erosive agents. Literature presents this technique as being highly efficient in fluorosis spots. This work describes the treatment of a 16-year-old femaleSuléia dos Passos Jannuzzi Ruzzi - patient with high aesthetics commitment caused by moderated generalized spots using the mi-Especialista em Odontopediatria pela croabrasion technique. The case report presented was carried out in two sessions using the Whi-Fundecto - USP tness RM. The result with microabrasion technique was considered excellent and the patient’s self-esteem was reestablished.José Carlos Pettorossi Imparato -Doutorado e Livre-docência - Professor Descriptors: fluorosis, dental; enamel microabrasion; esthetics, dentalassociado da Disciplina de Odontope-diatria da Faculdade de Odontologia da RELEVÂNCIA CLÍNICAUniversidade de São Paulo (Fousp) O correto diagnóstico, indicação e tratamento da fluorose moderada generalizada por meio de uma técnica minimamente invasiva e relativamente simples, a microabrasão, eleva a autoes-Termo de consentimento livre e tima dos pacientes, devolvendo-os ao convívio social.esclarecido assinado pelo paciente ouresponsável e enviado à RevistaAutor de correspondência:Ana Carolina Barbosa Nascimento da Silva - Fundecto/USPRua Guarani, 33Santana - São José dos Campos - [email protected] REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):22-5

Odontopediatria INTRODUÇÃO moderada generalizada, conforme evidenciado na figura 2. Atualmente a estética é uma das principais preocupações dos Na primeira consulta, após profilaxia e isolamento absoluto,pacientes. Um sorriso harmônico, com dentes alinhados, brancos,sem manchas encontra-se entre os resultados mais procurados a microabrasão foi executada somente na arcada superior vi-por pacientes em consultórios odontológicos. Neste contexto, o sando observar a aparência final dos elementos após a execuçãoaspecto visual causado pela fluorose dental gera desconforto es- da técnica. Verificou-se também a possibilidade de sensibilidadetético aos mesmos e requer tratamentos que possam disfarçar ou pós-operatória e o grau de satisfação da paciente. Para remo-eliminar essas manchas.1 Por sua vez, a fluorose dental ocorre por ção das manchas utilizou-se uma combinação de agente erosivoum defeito na formação do esmalte causado pela ingestão crônica de ácido clorídrico a 6% e agente abrasivo de carbeto de silí-de flúor durante o desenvolvimento dentário, resultando em uma cio (Whitness RM, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil). Nestamineralização inadequada, no qual observam-se linhas e manchas primeira sessão foram realizadas 15 aplicações de 10 segundosque variam de uma coloração esbranquiçada em casos leves e mo- em cada elemento dental (conforme orientação do fabricante)8derados até manchas amarronzadas em casos severos.2 utilizando-se o gel e espátula plástica para fricção incluída no Tradicionalmente os dentes acometidos por fluorose eram kit (Figura 3). As figuras 4, 5 e 6 apresentam a conclusão destatratados por meio de restaurações diretas ou indiretas. O uso de etapa do tratamento.facetas ou coroas trazia bons resultados estéticos, porém essessão procedimentos invasivos, em que há um desgaste maior da Já na segunda consulta a paciente relatou grande satisfação comestrutura dentária, além da região acometida pela fluorose.3 Neste o tratamento realizado na sessão anterior e ausência de sensibilidade.contexto, Croll e Cavanugh (1986) apud Dalzell et al. (1995)4 de- Assim, após profilaxia e isolamento absoluto foram realizadas outrassenvolveram a técnica da microabrasão como alternativa de trata- 10 aplicações de 10 segundos nos elementos da arcada inferior pormento, minimizando o volume desgastado de esmalte. se tratarem de manchas mais superficiais em comparação com as da Na microabrasão removem-se as irregularidades e as man- arcada antagonista, conforme apresentado na figura 7.chas superficiais como as da fluorose e hipoplasia de esmalte pormeio de um componente abrasivo mecânico associado ao uso de Nas duas sessões, os elementos dentais foram lavados abun-agentes químicos erosivos.5 É um procedimento conservador, pois dantemente com água entre as aplicações para total remoção daa quantidade de esmalte removido é mínima, não possuindo sin- pasta microabrasiva.tomatologia pós-operatória e não apresentando recidiva, além deser simples, de baixo custo e conferir ao esmalte afetado um as- FIGURA 1pecto saudável clínica e esteticamente.2 Assim, a região do esmal- Exemplificação de elementos dentários com manchas fluoróticas submetidoste que sofre microabrasão torna-se mais lisa e menos suscetível àcolonização por bactérias como Streptococcus mutans.3,6,7 à técnica de transiluminação para avaliação de profundidade da lesão Entretanto, a indicação correta da técnica de microabrasãoestá relacionada a um diagnóstico assertivo da fluorose basea- FIGURA 2do em características clínicas como profundidade e extensão das Foto inicial do caso. Dentição com fluorose moderada generalizadamanchas, que podem ser verificadas pelo método da transilumi-nação através de fotopolimerizador, e associação ao histórico deexposição ao flúor.1 Assim, o presente trabalho teve como objetivo apresentar umcaso clínico de fluorose moderada generalizada tratada pela téc-nica da microabrasão. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino, 16 anos, compareceu à Clínica deEspecialização de Odontopediatria da Fundecto/USP, com a quei-xa de manchas generalizadas que prejudicavam sua autoestima ecomprometiam seu sorriso. Após anamnese com a paciente e genitora foi relatado históricode exposição da paciente ao uso excessivo de flúor. Em seguida foirealizado exame clínico com a superfície seca, pois o esmalte fluo-rótico é extremamente poroso e a presença de água reflete a luz demaneira diferente do esmalte normal podendo levar o examinador aum diagnóstico errôneo.3 Por fim realizou-se teste de transilumina-ção com fotopolimerizador (Figura 1) para qualificação da profun-didade e extensão das manchas. O diagnóstico final foi de fluorose REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):22-5 23

SILVA ACBN; MOREIRA KMS; RUZZI SPJ; IMPARATO JCP FIGURA 7 2ª sessão de microabrasão (arcada inferior) FIGURA 3Aplicação da pasta microabrasiva com espátula plástica FIGURA 4 FIGURA 8Aspecto final da 1ª sessão de microabrasão (arcada superior) Verificação da remoção das manchas fluoróticas após a técnica de microabrasão FIGURA 5 FIGURA 9 Aspecto final da 1ª sessão de microabrasão (arcada superior) Caso concluído FIGURA 6 Ao término de cada sessão os dentes eram polidos com discos Aspecto final da 1ª sessão de microabrasão (arcada superior) de feltro (Diamond Flex, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil) e pasta de polimento (Diamond Excel, FGM, Joinville, Santa Cata-24 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):22-5 rina, Brasil), visando à obtenção de uma superfície mais lisa no esmalte e em seguida eram submetidos à aplicação de gel fluoreto de sódio neutro (Flúor Care Neutro, FGM, Joinville, Santa Catarina, Brasil) durante 1 minuto, a fim de reduzir possível sensibilidade.8 A remoção das manchas foi verificada por exame visual e confirmação por transiluminação como visualizado na figura 8. A figura 9 comprova o reestabelecimento da estética bucal da pa-

Odontopediatriaciente e o grau de satisfação obtido foi excelente inclusive sob o plástica em duas sessões que variaram de 10 a 15 aplicações de 10aspecto de ausência de sensibilidade. segundos seguidos por lavagem, polimento e aplicação de flúor tópico, conforme orientação do fabricante. A porção de esmalte A paciente foi orientada para manter os dentes umedecidos e removida nesta técnica varia de 25 a 250 micrômetros, o que éevitar a ingestão de alimentos de coloração intensa, a fim garantir considerado insignificante quando comparado à quantidade dea longevidade do tratamento. esmalte remanescente9,14 contudo recomenda-se a aplicação de fluoreto de sódio para diminuir a sensibilidade e promover a remi- DISCUSSÃO neralização da região6, conforme foi realizado. As manchas ocasionadas pela fluorose possuem alteração decor que variam de linhas/áreas esbranquiçadas a manchas amar- Este material utilizado mostrou-se tão efetivo quanto os ou-ronzadas.9 O aspecto clínico está intimamente relacionado ao tros destinados para a técnica de microabrasão e com excelentetempo de exposição do elemento dental ao flúor em altas concen- resultado em relação à sensibilidade pós-operatória, visto que atrações, durante a amelogênese.10 Tais manchas comprometem a superfície obtida se apresentou lisa, brilhante e com ausência deestética desses elementos dentais e afetam a autoestima e quali- sensibilidade pós tratamento. Em relação aos quesitos praticidadedade de vida dos pacientes que as possuem.11,12 e custo, o Whitness RM apresenta grande vantagem em relação as O diagnóstico das manchas de fluorose moderada generaliza- demais combinações por não necessitar de manipulação prévia,da em nosso estudo foi assertivo e adequado, visto que resultou da diminuindo o tempo clínico do profissional na execução da técnicacombinação do histórico prévio de exposição ao flúor obtido pela e com um valor acessível ao paciente.anamnese detalhada e análise da profundidade das manchas pormeio da técnica da transiluminação, como descrito na literatura.1 Com isto, a superfície após aplicação da técnica tornou-se po- Em relação ao tratamento, a microabrasão tem se revelado lida e mineralizada, assim como a combinação de erosão e abra-como uma técnica minimamente invasiva eficiente4,13,14, de baixo são simultâneas obtidas na microabrasão somadas a hidrataçãocusto e complexidade, indolor e com resultados imediatos e per- do dente, conferiram significante melhora nas imperfeições tãomanentes6, quando indicada corretamente, ou seja, em manchas comumente observadas na fluorose dental.11superficiais de fluorose, pois possui limitação técnica associada àprofundidade alcançada.1,2 O resultado obtido neste caso clínico CONCLUSÃOcom o emprego da técnica de microabrasão foi excelente, assim A técnica de microabrasão, associada a um diagnóstico preci-como o grau de satisfação da paciente, que é o objetivo maior de so, mostra-se altamente resolutiva para remoção de manchas ad-todo Cirurgião-Dentista, corroborando com a literatura. vindas da fluorose dental moderada, além de fácil execução, baixo Na microabrasão as manchas hipoplásicas são submetidas à custo e baixa sensibilidade pós-operatória.aplicação de uma pasta com agentes abrasivos (carbeto de silício,pedra pomes por exemplo) e erosivos (ácido fosfórico a 35% ou APLICAÇÃO CLÍNICAácido clorídrico a 18%) combinada com o atrito através de espátu- A microabrasão pode ser utilizada no tratamento das manchasla ou taças de borracha em baixa rotação.15,16 No caso apresentado, superficiais fluoróticas e desde que bem indicada, como em man-o material de escolha para o tratamento da paciente com fluorose chas hiperplásicas, lesões de mancha branca por desmineralizaçãomoderada generalizada foi o Whitness RM: pasta microabrasiva de após tratamento ortodôntico, hipoplasia localizada decorrente decarbeto de silício e ácido clorídrico a 18% aplicada com espátula trauma dental ou infecção e hipoplasias idiopáticas, nas quais a descoloração está limitada à camada mais superficial do esmalte. REFERÊNCIAS 9. Allen K, Agosta C, Estafan D. Using microabrasive material to remove fluorosis stains. J Am Dent Assoc 2004;135(3): 319- 323.1. Fontes DS. Microabrasão do esmalte dentário: uma revisão de literatura – Piracicaba, São Paulo 2010;s.n. 10. Viegas CM, Scarpelli AC, Novaes Júnior JB, Paiva SM, Pordeus IA. Fluorose dentária: abor- dagens terapêuticas para recuperação estética. RGO - Rev Gaúcha Odontol., Porto Alegre2. Valinoti AC, Amaral JCN, Küchler EC, Antunes LAA, Antunes LS, Cosra MC. Aesthetic solu- 2011;59(3): 497-501. tion to fluorosis in a child. Rev. odontol. Univ. Cid. São Paulo 2014;26(1): 96-102. 11. Cordeiro RG, Torno V (2011), “Tratamentos estéticos e conservadores para a fluorose3. Nishida A, Franci C. (2017), “Soluções minimamente invasivas para a fluorose dental: mi- dental”. Página consultada em 08 de janeiro de 2018. https://www.metodista.br/revistas/ croabrasão e clareamento”. Página consultada em 23 de janeiro de 2018, http://www.fgm. revistas/unimep/index.php/Fol/article/viewFile/385/481. ind.br/site/caos-clínicos-odontológicos/revista. 12. Zenkner JEA, Gallarreta FWM, Santos MM, Zenkner CL. Fluorose dental: aspectos históri-4. Peruchi CMS, Barreto Bezerra AC, Azevedo TDPL, Barbosa e Silva E. O uso da microabrasão cos, etiopatogênicos e clínicos. Saúde 2005; 31(1-2): 34-41. do esmalte para remoção de manchas brancas sugestivas de fluorose dentária: caso clíni- co. Revista Odontológica de Araçatuba 2004;25(2):72-77. 13. Gupta A, Dhingra R, Chaudhuri P, Gupta A. A comparison of various minimally invasive techniques for the removal of dental fluorosis stains children. Journal of indian society of5. Hoeppner MG, Alferes Araújo CS, Carvalho MS. Microabrasão de esmalte dental: relato de pedodontics and preventive dentistry 2017;35 (3): 260-268. um caso clínico. Rev. odontol., Vitória 2007; 9: 51-56. 14. Pini NIP, Costa R, Bertoldo CES, Aguiar FHB, Lovadino JR, Lima DANL. Enamel morpho-6. Pini NIP, Sundfeld ND, Aguiar FHB, Sundfeld RH, Martins LRM, Lovadino JR. Enamel logy after microabrasion with experimental compounds. Comtemp Clin Dent 2015;6(2): microabrasion: an overview of clinical and scientific considerations. World J Clin Cases. 170-175. 2015;16(1): 34-41. 15. Sundfeld RH et al. Remoção de manchas do esmalte dental pela técnica da microabrasão.7. Pini NIP, Lima DANL, Ambrosano GMB, Silva WJ, Aguiar FHB, Lovadino JR. Effects of acids 2013,Rev. FOA Unesp. Capítulo de microabrasão do esmalte dental, 1- used in the microabrasion technique: microhardness and confocal microscopy analysis. J Clin Exp Dent. 2015;7(4): 506-512. 16. Oliveira LMX, Novaes-Júnior JB, Barreiros ID, Paiva SM, Martins CC. Arq. Odontol, Belo Horizonte, 2014;50(3): 142-148.8. Whitness RM, FGM Dentscare Ltda, Manual de Instruções. Removedor de manchas por microabrasão. Consultado em 28 de outubro de 2017. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):22-5 25

ABErtZiEgRoRoAriJgUiNnIaOlR GC; GASCHLER JAM; FERES MFN; DOS SANTOS FA; DOYLE H; MATIAS M; MALTAGLIATI LACooperorto: aplicativo para cooperaçãocom o tratamento ortodônticoRecebido em: jan/2019 Cooperorto: app for orthodontic treatment cooperationAprovado em: out/2019 improvementGilberto da Cruz Bezerra Junior - RESUMOAluno do Programa de Mestrado Profis- Os aplicativos de celulares se tornaram uma ferramenta do cotidiano, nos auxiliando a en-sional em Ortodontia da Universidade contrar caminhos, cuidar da saúde, contabilizar exercícios físicos, controlar dieta, ingestão deGuarulhos – UNG líquidos entre outras coisas. Ter um recurso que melhora a qualidade da cooperação é uma ideia extremamente atraente para o ortodontista, principalmente com pacientes que precisamJuliana Azevedo Marques Gaschler utilizar elásticos intermaxilares. O objetivo desse trabalho foi desenvolver um aplicativo para- Aluna do Programa de Mestrado Pro- smartphones (IOS e Android) com a finalidade de melhorar a cooperação nos tratamentos or-fissional em Ortodontia da Universidade todônticos por meio de lembretes e interação via App. O app envia um lembrete de recolocaçãoGuarulhos – UNG dos elásticos e disponibiliza templates de configuração para facilitar a inserção, além de enviar dicas de higiene, cuidados com o aparelho e dieta. Em funcionamento, o app mostrou-se deMurilo Fernando Neuppmann Feres fácil manuseio e aprendizado de utilização, tornando-se mais uma ferramenta de auxílio ao- Professor doutor do Departamento de ortodontista e paciente na condução dos resultados desejadosClínica Infantil, Faculdade de Odontolo-gia de Ribeirão Preto da USP Descritores: aplicativos colaboração; elásticos; integridade do aparelho ortodôntico; orto- dontiaFernando Andrade dos Santos -Tecnólogo em Processamento de Dados ABSTRACTpela Fatec-SP Mobile applications have become a daily tool, helping us find ways, take care of health, count physical exercises, control diet, fluid intake among other things. Having a resource thatHélio Doyle - Professor doutor em improves the quality of cooperation is an extremely attractive idea for the orthodontist, espe-Bioestatística do Programa de Pós-Gra- cially on those patients that the use of elastics is crucial for treatment success. The objective ofduação em Odontologia da Universidade this work was to develop an application for smartphones (IOS and ANDROID) to improve co-de Guarulhos – UNG -operation in patients’ orthodontic treatment through reminders and interaction via App. The app sends a reminder of replacement, interacting with elastic configuration templates, hygieneMurilo Matias - Professor doutor do Pro- tips, care and diet. In operation, the app proved to be easy to handle and learn to use, becominggrama de Mestrado Profissional em Ortodon- one more tool to help the orthodontist and patient in the treatment outcome.tia da Universidade de Guarulhos - UNG Descriptors: collaborative applications; elastic; orthodontic equipment; orthodonticsLiliana Ávila Maltagliati - Professoradoutora do Programa de Mestrado Pro- RELEVÂNCIA CLÍNICAfissional em Ortodontia da Universidade O desenvolvimento dessa ferramenta tem a intenção de favorecer o tratamento ortodôntico,Guarulhos – UNG aumentando o índice de sucesso na obtenção dos objetivos propostos, uma vez que oferece uma alternativa que auxilia na comunicação entre profissional e paciente, utilizando a tecnologia paraAutor de correspondência: aumentar a colaboração e adesão do paciente com o uso de acessórios ao aparelho ortodônticoGilberto da Cruz Bezerra Junior que dependem dessa colaboração.Rua Ausonia, 378 - sala 4Tucuruvi - São Paulo - [email protected] REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):26-30

Ortodontia INTRODUÇÃO ditivo da obtenção de bons resultados, uma vez que a falta de A adesão ao tratamento pode ser definida como a medida na colaboração é muito comum. Os motivos mais frequentes para oqual o comportamento de uma pessoa concorda com as recomen- não uso do elástico, são a dor, a preguiça, o esquecimento e odações de seu provedor da saúde. A cooperação por parte do pa- constrangimento.14 Foi comprovado que mensagens de texto en-ciente tem uma grande influência no sucesso do resultado final de viadas via WhatsApp influenciam positivamente a cooperação dosum tratamento ortodôntico.1 A disciplina no uso de elásticos, que pacientes quanto ao uso de elásticos intermaxilares no tratamentosão importantes em algumas fases do tratamento, a higiene dos ortodôntico.15dentes e do aparelho, as restrições alimentares, são fatores quecontribuem para um bom convívio entre profissional e paciente e Com base nessas informações, e acompanhando a tendênciasão determinantes para uma boa finalização do tratamento. de praticidade e familiaridade da população com aplicativos, ide- Existem no mercado ferramentas facilitadoras para estímulo alizou-se uma nova proposta para auxiliar os pacientes nos seuse controle dos procedimentos. Aplicativos móveis são programas compromissos com o tratamento ortodôntico e favorecer o pro-de software executados em smartphones e outros dispositivos fissional na obtenção de colaboração de seus pacientes. O objetivomóveis.2 Os aplicativos móveis de saúde podem ajudar as pessoas desse trabalho foi desenvolver um aplicativo para smartphonesa gerenciar sua própria saúde e bem-estar, promover uma vida com funcionalidades como lembretes de recolocação dos elásticossaudável e obter acesso a informações úteis quando e onde elas após as refeições, de higienização, possibilitar a solução de dúvidasprecisam. Esses aplicativos vêm ganhando cada vez mais destaque, corriqueiras sobre o tratamento e sobre a dieta permitida, tudocomo exemplos podemos citar: aplicativos para controle da glice- realizado e acessado facilmente pelo celular. O aplicativo aindamia3, vários para estímulo de atividades físicas4, para instruções tem a proposta de apresentar métodos de bonificação dos pacien-de testes rápidos de diagnóstico como para o HIV5, para controle tes que atingem as metas exigidas pelo profissional, contribuindoda higiene em pacientes que utilizam aparelhos ortodônticos6,7 e para melhorar a colaboração dos pacientes e auxiliar os mesmos etambém para adesão à quimioterapia oral.8 os profissionais no bom desempenho do tratamento ortodôntico. A facilidade de ter informações na palma das mãos, promove acriação de aplicativos nas mais diversas áreas. Especificamente, na MATERIAIS E MÉTODOSárea odontológica, já existem estudos sobre as informações de hi- Foi realizada uma busca nas plataformas IOS (App store) egiene oral que estão presentes na web9 e sobre a qualidade desses Android (Google play) com a palavra de busca “dental”. Para aaplicativos.10 A estimativa é que mais de meio bilhão de pessoas plataforma IOS foram encontrados 125 aplicativos relacionadosusariam aplicativos móveis em 2015 com aumento de 50% até à Odontologia, enquanto para a plataforma Android foram en-2018.2,11 Há a hipótese de que aplicativos causariam maiores mu- contrados 200 aplicativos. Foram divididos em quatro funciona-danças de comportamento do que programas de saúde.12 lidades básicas: instrução ao paciente, instrução ao profissional Um dos principais pilares na garantia de obtenção de bons de Odontologia, gerenciamento de atividades clínicas e entre-resultados no tratamento ortodôntico é a colaboração. A Orto- tenimento. Os resultados para a plataforma IOS foram: 20 appsdontia fixa tem a vantagem de não precisar dessa colaboração nos para instrução de pacientes, 57 apps de instrução profissional,processos de ativação e na condução da maioria dos tipos de mo- 20 apps de gerenciamento e 28 apps de entretenimento. Para avimentação dentária. Entretanto, comumente se faz necessária a plataforma Android, foram encontrados 27 apps de instrução aoutilização de elásticos intermaxilares para correções de desvios sa- paciente, 130 apps de instrução ao profissional, 21 apps de ge-gitais de oclusão. Sabe-se que em torno de 70% da população tem renciamento e 22 apps de entretenimento. Entre as modalidadesalgum grau de discrepância esquelética, levando à erros de posi- de instruções ao paciente, foram encontradas ferramentas de hi-cionamento dentário que determinam as más oclusões de classe giene, cuidados com a saúde, dieta e informações de diagnósticoII e III.13 Somando-se às discrepâncias maxilomandibulares temos de patologias e ferramentas de procura de profissionais. Foramainda as más oclusões dentárias, que por variadas etiologias, cul- encontrados aplicativos de entretenimento e comunicação visu-minam em uma relação alterada dos arcos dentários no sentido al que auxiliam na escolha de cores de ligadura e possível apa-ântero-posterior, vertical e/ou transversal. Assim, é esperado que, rência com uso de aparelhos através de instalações virtuais. Nasem um número expressivo de pacientes, mecânicas com elásti- plataformas de gerenciamento, foram encontradas ferramentascos intermaxilares sejam empregadas, recaindo sobre o paciente, de agendamento e avisos prévios em formato de lembrete. Nãoa responsabilidade de colaboração para o bom encaminhamento foram encontrados em ambas as plataformas aplicativos que au-do tratamento ortodôntico. Soma-se a esse número também, os xiliam na cooperação com uso de elástico e cuidados na manu-casos em que os elásticos são necessários para a finalização do tenção do aparelho.posicionamento dentário por meio do processo de intercuspidação O objetivo desse projeto de pesquisa foi apresentar um mo-conduzida pelo uso dos elásticos, que devem ser utilizados por delo de aplicativo para smartphone, nas plataformas Android eperíodos contínuos, aplicando forças intermitentes. IOS que contribuam para aprimorar a colaboração dos pacien- Dessa forma, embora o aparelho fixo seja, conceitualmente, tes ortodônticos na utilização dos elásticos intermaxilares, im-um dispositivo que dispensa colaboração, a realidade clínica é que portantes acessórios utilizados com frequência em Ortodontia.ela é necessária na maior parte dos casos e se torna um impe- O aplicativo contará com recursos de utilidade como higiene, cuidados e dieta. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):26-30 27

BEZERRA JUNIOR GC; GASCHLER JAM; FERES MFN; DOS SANTOS FA; DOYLE H; MATIAS M; MALTAGLIATI LA RESULTADOS FIGURA 3 Descrição do Aplicativo Página na plataforma desk de acesso e cadastro de pacientes O aplicativo funciona na plataforma desk e mobile (Figuras 1 e2). A plataforma desk constitui a forma de gerenciamento do or- FIGURA 4todontista. Assim, pode cadastrar o paciente e enviar informações Página na plataforma desk de cadastro de paciente ede login para a plataforma mobile (Figuras 3 e 4). Uma vez feito ologin do paciente, o mesmo recebe informações de configurações geração de código de acesso à plataforma mobilede uso do elástico e registro de consultas. Essas configurações sãodesenhadas e agendadas pelo ortodontista de acordo com a ne-cessidade de cada tratamento, podendo ser alterada a cada con-sulta e com registro de templates utilizados em cada etapa dotratamento (Figura 5). Após o login, o paciente habilita a ferramenta de template deelásticos e a partir desse momento, o aplicativo contabiliza o tem-po de uso. As remoções dos elásticos devem ser informadas noaplicativo, gerando lembretes em forma de “pop up” nas telas dossmartphones, lembrando o paciente da necessidade de recoloca-ção dos elásticos (Figura 6). Recolocados os elásticos, o mesmocessa os lembretes e volta a contabilizar o tempo de uso. O botãode uso dos elásticos se apresenta na forma dinâmica. Quando opaciente está sem os elásticos, ele aparece como “colocar elásti-cos”. Quando o paciente irá remover os elásticos, o botão apareceno formato “remover elásticos” (Figura 7). A partir da alimentação dessas informações dentro do apli-cativo, são gerados relatórios de tempo de uso. Sendo assim, aapresentação do recurso ao paciente deve ser feita pelo ortodon-tista, explicando a necessidade de ativar e desativar o botão deelásticos. Outra ferramenta agregada às funções está relacionada a ou-tra queixa por falta de cooperação: a frequência das consultas. Oaplicativo envia lembretes das próximas consultas em formato depop up, evitando que o paciente esqueça dos seus compromissoscom o ortodontista. Essas consultas são agendadas na plataforma FIGURA 1 FIGURA 5 Layout da plataforma desk Tela de template dos elásticos intermaxilares. Os desenhos das configurações são recebidos através da interface desk/mobile programada pelo ortodontista FIGURA 2 Apresentação do ícone do aplicativo na plataforma mobile desk pelo ortodontista. Em função da dificuldade que o clínico tem com a manuten-28 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):26-30 ção de uma boa higiene bucal por parte dos pacientes com apa- relho ortodôntico, o aplicativo oferece informações relevantes a higiene, cuidados com o aparelho e dieta. Essas informações se apresentam no formato estático informativo, com a intenção de oferecer dados relevantes ao paciente de forma a reduzir o índice de placa e patologias, tais como doenças periodontais e cáries, re- duzir as consultas de reparos nos acessórios ortodônticos, melho- rar a dinâmica de atendimento e dessa forma, ter mais coopera-

Ortodontia FIGURA 6 que os objetivos propostos de tempo foram atingidos. Esses prê- Pop ups de lembretes para recolocação dos elásticos mios virtuais podem ser compartilhados nas redes sociais habitu- ais: Facebook, Instagram e Twitter. A divulgação nas redes sociais FIGURA 7 tem objetivo de manter o paciente motivado e gerar mais usuários Tela principal da plataforma mobile. Nessa tela se apresentam por meio das visualizações. os botões de cuidados, dieta, higiene, uso de elásticos, gerenciamento de consultas, redes sociais e gif de propaganda. Destaque para o Os dados obtidos e armazenados no aplicativo podem ser botão dos elásticos, que está no formato de “colocar elásticos” aproveitados pelo ortodontista, possibilitando avaliar, validar e transformar em estatística os resultados de tempo e dinâmica do FIGURA 8 tratamento. Tela principal com o botão de elásticos no formato remover elásticos. Botão esse que deve ser ativado no momento da remoção dos mesmos. DISCUSSÃO A falta de cooperação com relação ao uso dos elásticos in- A partir desse momento o aplicativo envia pop ups em formato de termaxilares constitui um problema frequentemente enfrentado lembretes para a recolocação dos elásticos pelos ortodontistas, compreendendo uma das principais queixas dos profissionais na finalização dos tratamentos. A ferramentação, possibilitando diminuir o tempo de tratamento (Figuras 7 e 8). principal desse aplicativo está relacionada à forma e ao tempo de Ao computar o tempo de uso pelo aplicativo, pode-se gerar uso desses elásticos. Apesar de encontrar muitos aplicativos já desenvolvidos naprêmios virtuais de incentivo, de forma a conscientizar o paciente área da saúde, não encontramos nenhum que apresentasse fun- cionalidades de colaboração e orientação do uso de elásticos intermaxilares, que contempla uma necessidade de muitos tra- tamentos ortodônticos, funcionando como uma ferramenta que ajuda não só o professional a obter maior colaboração e ter mais controle sobre o uso desses acessórios, mas também o paciente, auxiliando-o no seu dia a dia, com lembretes e uma demonstração gráfica da forma de inserção dos elásticos, evitando esquecimen- tos e confusão de instalação. Apesar de esse ser o objetivo maior do desenvolvimento do aplicativo, entende-se que faz parte do processo de colaboração, uma boa higienização, cuidados com o aparelho e com a ali- mentação, além da presença regular no consultório, nas visitas marcadas pelo Cirurgião-Dentista. Por esse motivo, considerou- -se importante e interessante para o paciente, acrescentar dados informativos e lembretes das consultas, contribuindo para o trata- mento ortodôntico como um todo e não somente para a inserção de elásticos intermaxilares. Para que seja considerado um app de sucesso, é importante que ele seja validado. Essa validação pode ser feita em estudo fu- turo, no formato de observacional descritivo, onde dois grupos podem ser estudados: um grupo controle e um grupo usuário do app. Os grupos podem ser selecionados tendo como critérios de inclusão apresentarem discrepâncias ântero-posteriores, transver- sais e/ou verticais, em que a utilização de elásticos intermaxila- res está indicada e compõe parte fundamental do tratamento. Os dados seriam obtidos por meio de um questionário aplicado aos usuários (controle e app) sobre o tempo de uso, fatores que cola- boraram para lembrar de usar os elásticos, o aproveitamento das dicas sobre dieta e cuidados, de forma a transformar em dados estatísticos os resultados obtidos a partir do recurso. A partir dessas ferramentas, serão possíveis futuros estudos comparativos em relação à eficácia da biomecânica, vinculada ao maior ou menor tempo de uso dos elásticos, além de fatores adi- cionais de cooperação que podem ser desenvolvidos a partir dessa ferramenta. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):26-30 29

BEZERRA JUNIOR GC; GASCHLER JAM; FERES MFN; DOS SANTOS FA; DOYLE H; MATIAS M; MALTAGLIATI LA CONCLUSÃO o app clicando no botão de remover elásticos, que lembretes serão Com a difícil colaboração ao tratamento ortodôntico no disparados de tempos em tempos na tela do celular. Conta ainda comque diz respeito ao uso de elásticos, higiene e cuidados com a lembretes de consultas, além de informações a respeito de dieta, hi-alimentação, o desenvolvimento de um aplicativo para smar- giene e cuidados a serem tomados durante o tratamento.tphones Android e sistema IOS, aproveitando a crescente uti-lização de tecnologia de telefonia móvel, auxilia profissional e O usuário do app Cooperorto tem uma ferramenta que o aju-paciente na obtenção dos melhores resultados do tratamento da e motiva a ser mais cooperador e dessa forma melhorar a per-ortodôntico. Em funcionamento, o app mostrou-se de fácil ma- formance do tratamento, otimizando os resultados dos vetoresnuseio e aprendizado de utilização. intermaxilares gerados pelos elásticos. APLICAÇÃO CLÍNICA Dessa forma, tem a intenção de diminuir o tempo de tra- Através das configurações estabelecidas pelo ortodontista, o tamento, melhorar coeficientes de higiene, diminuir númeropaciente de ortodontia usuário do app Cooperorto tem acesso a in- de consultas por acidentes e evitar que o paciente esqueça seuformações que favorecem a correta utilização dos elásticos interma- compromisso de ir ao ortodontista.xilares, assim como estabelece meta de tempo de uso. O app contacom uma ferramenta de lembrete para quando o paciente necessitar A validação da eficiência criado pelo uso do app pode serremover os elásticos para se alimentar ou higienizar. Basta alimentar feita através de trabalhos comparativos com grupos de pacientes com necessidades semelhantes, com dois grupos, um de controle e outro de usuários do app. Fatores de comparação devem ser estabelecidos, como tempo e eficiência. REFERÊNCIAS Orthod. 2016;86(1):101–7. 8. Fishbein JN, Nisotel LE, MacDonald JJ, Amoyal Pensak N, Jacobs JM, Flanagan C, et al.1. Prado CS, Tenório JM, Eduardo E, Ruiz S, Feijó CL, Pisa IT. Impacto da utilização de men- sagens do tipo SMS - Short Message Service como lembrete na adesão ao tratamento Mobile Application to Promote Adherence to Oral Chemotherapy and Symptom Manage- de saúde – revisão sistemática da literatura Impact of text Messaging - Short Message ment: A Protocol for Design and Development. JMIR Res Protoc [Internet]. 2017;6(4):e62. Service as reminders on adherence to health care - a systema. JHI J Heal Informatics. Available from: http://www.researchprotocols.org/2017/4/e62/ 2012;4(4):159–64. 9. Verhoef WA, Livas C, Delli K, Ren Y. Assessing the standards of online oral hygiene ins- tructions for patients with fixed orthodontic appliances. J Am Dent Assoc [Internet].2. Underwood B, Birdsall J, Kay E. The use of a mobile app to motivate evidence-based 2015;146(5):310–7. Available from: http://dx.doi.org/10.1016/j.adaj.2015.01.004 oral hygiene behaviour. Br Dent J [Internet]. 2015;219(4):E2. Available from: http://dx.doi. 10. Tiffany B, Blasi P, Catz SL, McClure JB. Mobile Apps for Oral Health Promotion: Content Re- org/10.1038/sj.bdj.2015.660 view and Heuristic Usability Analysis. JMIR mHealth uHealth [Internet]. 2018;6(9):e11432. Available from: http://mhealth.jmir.org/2018/9/e11432/3. Goyal S, Nunn CA, Rotondi M, Couperthwaite AB, Reiser S, Simone A, et al. A Mobile App 11. Hall AK, Cole-lewis H, Bernhardt JM. Mobile Text Messaging for Health : A Systematic for the Self-Management of Type 1 Diabetes Among Adolescents: A Randomized Control- Review of Reviews. Annu Rev Public Heal. 2015;(36):393–415. led Trial. JMIR mHealth uHealth [Internet]. 2017;5(6):e82. Available from: http://mhealth. 12. Scheerman JFM, van Meijel B, van Empelen P, Kramer GJC, Verrips GHW, Pakpour AH, et jmir.org/2017/6/e82/ al. Study protocol of a randomized controlled trial to test the effect of a smartphone ap- plication on oral-health behavior and oral hygiene in adolescents with fixed orthodontic4. Simons D, De Bourdeaudhuij I, Clarys P, De Cocker K, Vandelanotte C, Deforche B. Effect appliances. BMC Oral Health. 2018;18(1):1–10. and process evaluation of a smartphone app to promote an active lifestyle in lower edu- 13. Milacic M, Markovic M. A Comparative Occlusal and Cephalometric Relationships A Com- cated working young adults: Cluster randomized controlled trial. J Med Internet Res. parative Occlusal and Cephalometric Study of Dental and Skeletal Anteroposterior Rela- 2018;20(8). tionships. Br J Orthod. 1983;10(1):1–3. 14. Pinchani V, Kalia A, Gupta G, Mirdehghan N. Does Text Message Reminder Help Or-5. Pant Pai N, Smallwood M, Desjardins L, Goyette A, Birkas KG, Vassal A-F, et al. An Unsuper- thodontic Patients to Wear Intra- Oral Elastics During the Treatment ? Dent Oro Surg. vised Smart App–Optimized HIV Self-Testing Program in Montreal, Canada: Cross-Sectio- 2015;1(1)(104):1–5. nal Study. J Med Internet Res [Internet]. 2018;20(11):e10258. Available from: http://www. 15. Maria S, Leone M, Souza-constantino AM De, Claudia A, Ferreira C. The influence of text jmir.org/2018/11/e10258/ messages on the cooperation of Class II patients regarding the use of intermaxillary elas- tics. Angle Orthod. 2019;89(1):111–6.6. Scheerman JFM, van Empelen P, van Loveren C, Pakpour AH, van Meijel B, Gholami M, et al. An application of the Health Action Process Approach model to oral hygiene behaviour and dental plaque in adolescents with fixed orthodontic appliances. Int J Paediatr Dent. 2017;27(6):486–95.7. Zotti F, Dalessandri D, Salgarello S, Piancino M, Bonetti S, Visconti L, et al. Usefulness of an app in improving oral hygiene compliance in adolescent orthodontic patients. Angle30 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):26-30

Relato de caso clínico EstomatologiaCeratocisto Odontogênico: relato de casoclínicoRecebido em: nov/2018 Keratocyst Odontogenic: clinical case reportAprovado em: fev/2020Matheus Domanski - Cirurgião- RESUMO-Dentista O ceratocisto odontogênico (CO) é um cisto de desenvolvimento, com comportamento agressivo e alta taxa de recidiva. Afeta principalmente pessoas do sexo masculino, por voltaRafaela Savio Melzer - Mestranda em da terceira década de vida. A região posterior do corpo e o ramo mandibular são as áreas maisEstomatologia pela Pontifícia Universi- acometidas pela lesão. Por crescer, inicialmente, no sentido ântero-posterior do osso, causadade Católica do Paraná e especialista expansão tardiamente, sendo, muitas vezes diagnosticado em radiografias realizadas para ou-em Cirurgia e Traumatologia Bucoma- tros fins. O aspecto radiográfico é variável, apresentando-se como uma lesão radiolúcida, bemxilofacial delimitada, a qual pode ser uni ou multilocular. A reabsorção das raízes ou deslocamento dos dentes associados à lesão podem estar presentes em um estágio mais avançado. Várias são asCintia Mussi Milani - PhD em Estoma- modalidades de tratamento para o CO apresentadas na literatura, todas elas cirúrgicas, variandotologia, mestre em Medicina, especialista de manejos mais conservadores até ressecções parciais. O objetivo do presente estudo foi apre-em Cirurgia e Traumatologia Bucoma- sentar o relato de um caso de ceratocisto odontogênico, em um paciente do sexo masculino, dexilofacial - Professora Universitária das 58 anos, tratado com enucleação seguida de ostectomia.Disciplinas de Cirurgia e Estomatologia Descritores: cistos odontogênicos; recidiva; osteotomia Termo de consentimento livre eesclarecido assinado pelo paciente ou ABSTRACTresponsável e enviado à Revista The odontogenic keratocyst (OKC) is a developmental cyst with aggressive behavior and high recurrence rate. Affects usually males around the third decade of life. The posterior bodyAutor de correspondência: and the mandibular ramus are the most affected areas. The cyst grows, initially, in an antero-Matheus Gomes Domanski posterior direction resulting in late expansion. It is often diagnosed on routine radiographs. TheRua Desembargador Arthur Leme, 351 - loja 01 radiological aspect is variable, presenting as a radiolucent lesion, well delimited, uni or multilo-Bacacheri - Curitiba - PR cular. Root resorption and displacement of the associated teeth may be present at a late stage.82510-220 There are many treatment modalities for OKC presented in the literature, all of them surgical,Brasil ranging from more conservative maneuvers partial resections. The objective of the present [email protected] dy was to present a case of OKC in a 58-year-old male, treated with enucleation and ostectomy. Descriptors: odontogenic cysts; recurrence; osteotomy RELEVÂNCIA CLÍNICA Apesar de o ceratocisto ser uma lesão benigna, seu alto índice de recidiva requer ao Ci- rurgião-Dentista capacidade para saber atender e diagnosticar esta lesão. Cabe ao Cirurgião- -Dentista apresentar conhecimento na interpretação de exames radiográficos de rotina, como a imagem panorâmica, bem como possuir conhecimento nas alterações da normalidade do complexo maxilofacial, para proporcionar melhor atendimento e conduta quando se deparar frente às situações semelhantes no presente caso. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):31-5 31

DOMANSKI M; MELZER RS; MILANI CM INTRODUÇÃO de lesão radiolúcida extensa, em corpo mandibular posterior es- O ceratocisto odontogênico (CO) foi mencionado, pela primei- querdo, detectada em radiografia panorâmica.ra vez, por Philipsen em 1956.1-4 É uma lesão cística benigna, deorigem odontogênica, com um comportamento potencialmente A anamnese revelou se tratar de um paciente sistemicamenteagressivo e infiltrativo.1-8 Afeta, com maior frequência, pacientes saudável e o exame físico não apresentava alterações da norma-na terceira década de vida, variando dos 20 aos 40 anos de idade.2 lidade. A radiografia panorâmica evidenciava uma lesão radiolú-Há uma predileção maior pelo sexo masculino, cuja prevalência é cida, bem delimitada, com aproximadamente 3 cm de diâmetro,de 2 homens para cada mulher.2,4 associada ao dente 38 incluso, em posição horizontal (Figura 01). Aproximadamente 75% dos casos de CO ocorrem na mandíbu- Tomografia cone-beam revelava hipodensidade de contornos de-la, havendo uma preferência pela região posterior do corpo e ramo finidos, limites corticalizados, estendendo-se da raiz mesial domandibular (65,2%).3,9 A segunda área mais acometida é a porção dente 37 até o 1/3 inferior do ramo da mandíbula, chegando, in-posterior da maxila (16,3%), seguida pela maxilar anterior (10,9%) feriormente, até a base da mandíbula (Figura 02). O teste de vi-e, por fim, a mandibular anterior (7,6%).3 talidade do dente 37 foi positivo. Com base nos dados clínicos e A lesão geralmente é assintomática, sendo o diagnóstico, imaginológicos, considerou-se, como hipóteses diagnósticas, cera-muitas vezes, realizado através de exames radiográficos de ro- tocisto odontogênico, cisto dentígero, ameloblastoma ou mixoma.tina.5 O cisto raramente desloca os dentes ou expande o osso A biópsia por punção resultou em aspiração negativa, sendo na se-cortical; a perfuração do mesmo, no entanto, não é incomum e quência, realizada biópsia incisional. O exame anatomopatológicoas lesões podem ser expostas à infecção secundária, através da confirmou o diagnóstico de ceratocisto odontogênico (Figura 03).perfuração da mucosa.3 Radiograficamente, observa-se a presença de uma área radio- As opções de tratamento foram discutidas com o paciente elúcida uni ou multilocular, com margens bem delimitadas.4 Estu- optou-se pela realização da remoção do dente incluso, seguidados apontam que quando o CO se apresenta de maneira multilo- da enucleação da lesão com ostectomia, em ambiente hospitalar.cular, muitas vezes a lesão cística está associada à Síndrome do Previamente à cirurgia, o paciente foi encaminhado para realiza-carcinoma nevoide de células basais (SCNCB), também chamadade Síndrome de Gorlin-Goltz.8 FIGURA 1 O diagnóstico diferencial do CO deve incluir cisto odontogênico Radiografia panorâmica inicial: dente 38 incluso deslocado paraortoceratinizado, cisto dentígero, ameloblastoma, mixoma, Síndro- região de ramo mandibular, tendendo a posição invertida, com a coroame de Gorlin- Goltz, cisto periapical, cisto ósseo traumático, granu- voltada para mesial. Nota-se extensa imagem radiolúcida, delimitada,loma central de células gigantes, cisto periodontal lateral, e lesões envolvendo a coroa, estendendo-se até a região do dente 37 e denão odontogênicas, como má- formações vasculares intraósseas.2 Histologicamente, o CO apresenta-se como uma cápsula cís- rebordo alveolar até a cortical basal de mandíbulatica composta por parede epitelial e parede de tecido conjuntivofibroso com “cistos satélites”. O conteúdo cístico apresenta-se lí- FIGURA 2quido ou pastoso, contendo queratina, corpos hialinos e cristais Tomografia computadorizada Cone Beam: cortes sagitaisde colesterol.3 evidenciando uma imagem hipodensa em região correspondente ao Variedades de modalidades de tratamento são propostas para dente 38, estendendo-se desde a cortical óssea vestibular até aos ceratocistos odontogênicos (COs), não havendo um consenso, cortical óssea lingual, em íntimo contato com o canal mandibularna literatura, sobre qual é a mais efetiva.1,6 Estes tratamentos sãocirúrgicos, e variam desde abordagens conservadoras, incluindo amarsupialização, seguida ou não por enucleação, descompressãoseguida por enucleação, enucleação simples, enucleação seguidade terapias adjuvantes como solução de Carnoy ou ostectomia,até tratamentos mais agressivos como ressecção em bloco.6 As altas taxas de recorrência do CO, as quais podem chegar até62,5%, estão relacionadas principalmente à modalidade de tratamen-to escolhida, sendo o maior índice associado à enucleação simples.8 O objetivo do presente estudo foi o de apresentar o relato deum caso de ceratocisto odontogênico em um paciente do sexomasculino, de 58 anos, tratado com enucleação seguida de ostec-tomia periférica. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente, do sexo masculino, 58 anos de idade, foi encaminha-do ao consultório de uma cirurgiã bucomaxilofacial para avaliação32 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):31-5

Estomatologiação de tratamento endodôntico do dente 37, uma vez que a oste- retalho mucoperiostal, seguido da osteotomia para acesso ao den-otomia se estenderia até o mesmo. te e à lesão. A odontosecção do 38 foi realizada, com subsequente remoção do mesmo e curetagem da lesão cística. Finalizada esta, Sob anestesia geral, realizou-se a incisão padrão para acesso procedeu-se à ostectomia de toda a cavidade cística, com brocaao terceiro molar inferior incluso, com completo descolamento do esférica diamantada, nº 8, para peça de mão reta, sob constante irrigação. Realizou- se uma revisão em toda a cavidade, para se FIGURA 3 ter certeza que não havia nenhuma lesão remanescente; o retalho Aspecto histológico: A - cavidade cística exibe um fragmento solto foi reposicionado e suturado com fio categute 4.0. O material re- de parte do revestimento epitelial cístico. B - fragmento de tecido epitelial, movido foi encaminhado para exame anatomopatológico, o qual mostrando as células basais hipercromáticas e a superfície corrugada. confirmou o diagnóstico inicial. C - parede fibrosa da cavidade cística. Hematoxilina e Eosina, 40x O pós-operatório transcorreu bem, sem queixas álgicas e o FIGURA 4 paciente retornou para avaliação no sétimo dia. Neste momento, Radiografia panorâmica de controle pós-operatório este informou que sentia sensação de formigamento do lábio de 2 anos, evidenciando neoformação óssea local inferior e pele da região do mento do lado esquerdo. Ao exame de toque, realizado com uma pinça, referia sensibilidade. Essa FIGURA 5 sensação persistiu por 3 semanas, regredindo completamente Tomografia computadorizada tipo Cone Beam, de controle após este período. de 2 anos, evidencia neoformação óssea local, sem sinais de recidiva O paciente permanece em acompanhamento radiográfico semestral e, passados 24 meses da cirurgia, observa-se completa neoformação óssea local, sem nenhum sinal de recidiva da lesão (Figuras 04 e 05). DISCUSSÃO De acordo com a 4ª edição da Classificação Mundial de Tu- mores de Cabeça e Pescoço da Organização Mundial da Saúde, o tumor queratocístico odontogênico (TQO), foi reclassificado novamente para a categoria de ceratocisto odontogênico (CO).10 O crescimento agressivo da lesão, a recidiva desta após o trata- mento e a ocorrência de uma variante “sólida” rara de CO, são características que classificariam este cisto como uma neoplasia. Entretanto, mutações no gene PTCH, apresentaram-se como um fator etiológico de importante relevância para a reclassificação do CO.10 A transformação deste gene foi documentada em 85% de casos sindrômicos (Síndrome do Carcinoma Basocelular Nevoide) e 30% de casos não sindrômicos.10 Apesar desta nova classifica- ção, é necessário compreender que o painel de consenso não está necessariamente afirmando que os COs não sejam uma neoplasia, porém acredita-se que ainda faltem evidências cientificas atuais para continuar o tratamento do CO como um tumor.10 Há na literatura uma grande variação quanto a época de aco- metimento do CO, podendo variar entre 8 e 82 anos.9 Há dois perí- odos de maior incidência para o CO: o primeiro compreendido dos 30 aos 39 anos e o segundo, dos 50 aos 69 anos.3 A partir dos 50 anos, torna-se mais corriqueiro o diagnóstico do CO em região an- terior de maxila e mandíbula. Afirma-se, no entanto, que o tempo compreendido entre a segunda e a quarta década de vida são os períodos mais frequentes para o diagnóstico dos Cos.2 Em um estudo prospectivo realizado em 30 pacientes diagnos- ticados com CO, houve predominância da lesão pelo sexo masculi- no em relação ao feminino, no qual, 23 homens a cada 7 mulheres eram diagnosticados com CO.1 Em outro estudo constatou-se que dois homens são afetados pelo CO para cada mulher.2 Na popu- lação brasileira, no entanto, existe uma rara predominância pelo sexo feminino.4 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):31-5 33

DOMANSKI M; MELZER RS; MILANI CM Os COs apresentam uma forte predileção pela mandíbula, prin- possui grande potencial de destruição local, estendendo-se paracipalmente pelas regiões de ângulo e ramo.2,8 Em um estudo com os tecidos adjacentes, apresentando rápido crescimento e multi-30 casos diagnosticados como COs, 22 lesões estavam localizadas plicidade, além de alta taxa de recidiva.8 Já as variantes ortoque-em mandíbula e apenas 8 em região posterior de maxila.1 ratinizadas, variam de 3,3% a 12,2%1 dos casos. Estas são menos agressivas quando comparadas às variantes paraqueratinizadas e O CO pode ser assintomático, sendo descoberto, acidental- apresentam menor possibilidade de recidiva.3mente, em exames radiográficos.4 Muitos estudos, no entanto,apontam dor, edema e assimetria como as queixas mais comuns Em um estudo prospectivo, verificou-se que o antígeno nucle-entre pacientes portadores dessa lesão cística.1 Para alguns auto- ar das células em proliferação foi responsável pelo comportamen-res, o CO é sintomático em cerca de 50 a 90% dos casos, uma vez to agressivo do CO. Anticorpos monoclonais PC10 foram utilizadosque, o edema indolor ou associado a sintomatologia com descarga para testes, a fim de detectar alta taxa de proliferação epitelial.purulenta são os sintomas mais citados pelos pacientes portado- Níveis de IL-1 alpha de fluido intracístico e concentração de ci-res de CO.3,4 O caráter infiltrativo deste cisto em região maxilar é tocina foram significativamente maiores em Cos.1 Além disso, amaior que na mandibular.8 Este cisto pode estar associado a pre- presença de lactoferrina, concentrada nos COs, pode ser útil comosença de um dente impactado em cerca de 38% dos casos.4 marcador de diagnóstico pré-operatório para esta categoria de cisto odontogênico.1 O CO possui a propensão de expandir-se da região anterior paraa posterior5, já que o mesmo tende a infiltrar-se no osso esponjoso A melhor forma de tratamento para o CO ainda permaneceantes de causar qualquer expansão óssea cortical.5 Durante esta controversa, pois não há um consenso se o tratamento agressivoexpansão pode ser observado o deslocamento de dentes impacta- é superior ao conservador, na redução da recidiva dessa lesão.6dos, extrusão de dentes erupcionados e reabsorções radiculares.8 A Além disso, não há nenhum método único associado a uma taxaincidência para a perfuração do córtex ósseo é de 84% em maxila de recorrência nula, uma vez que todos os tratamentos cirúrgicose 53% em mandíbula.3 Berge et al.3, no entanto, afirmam que o CO possuem chances de recidiva.7raramente desloca dentes, ou expande o osso cortical. A ressecção radical é indicada para lesões de grandes exten- Radiograficamente, o CO apresenta-se como uma imagem ra- sões; este tratamento é o de eleição, quando o objetivo é obter asdiolúcida bem delimitada, unilocular ou multilocular.,3,4,8,9 A lesão menores taxas de recorrência possível. É, no entanto, o tratamentounilocular está envolta por uma fina camada radiopaca, enquan- com maior morbidade para o paciente, sendo necessária uma re-to que o cisto multilocular revela ao menos duas lesões ovoides construção completa da porção ressectada.5 Outros tratamentosou redondas, podendo ser uniforme ou de tamanhos diferentes, também estão associados a baixas taxas de recorrência da lesão,sobrepondo-se umas às outras.3,4,8,9 causando menor morbidade ao paciente, sendo igualmente efe- tivos.8 A característica histológica do CO é o revestimento de 6 a10 células de epitélio escamoso estratificado paraqueratinizado. Há uma divergência quanto a classificação do tratamento,O núcleo desta lesão cística encontra-se nas camadas mais ex- em conservador ou agressivo entre os autores. Para alguns, a des-ternas das células epiteliais queratinizadas.3 Este epitélio possui compressão ou marsupialização seguida ou não por cistectomiauma espessura uniforme e superfície ondulada, com a predomi- residual são considerados tratamentos conservadores.6 Já a enu-nância celular hipercromática e com característica em forma de cleação simples, com ou sem terapia adjuvante, com Solução de“paliçada”.3,9 Quanto à espessura da cápsula cística, a mesma pode Carnoy (SC) ou crioterapia, ostectomia periférica e ressecção par-ser classificada em espessa, fina (a qual possui um leve aumento cial ou total foram consideradas abordagens agressivas, referentesna taxa de recidiva da lesão) e variável.3 Uma inflamação desse a gestão do CO.6,2,11 A enucleação simples, com ou sem curetagem,epitélio pode obscurecer as características histológicas clássicas é, no entanto, por outros autores, considerada como uma formada lesão cística, culminando em uma perda da paraqueratinização de tratamento cirúrgico conservador.7 A simples enucleação dae da característica celular basal, muito embora haja aumento da lesão não é recomendada devido à alta taxa de recidiva.5 O suces-espessura do epitélio.9 A parede do tecido conjuntivo pode abrigar so ou fracasso da resolução dos casos de COs estão intimamenteo epitélio odontogênico causando a proliferação de cistos satélites relacionados ao tratamento inadequado.12 Deve-se levar em con-(CS) que podem ou não adquirir todas as características do cisto sideração inúmeros fatores, incluindo a idade do paciente, envol-principal, além disso, alterações relacionadas à inflamação como vimento de tecidos moles, história de tratamento prévio, variantegranulomas de colesterol e calcificação distrófica podem estar histológica da lesão, localização e tamanho do cisto.12presentes na lesão cística.4 Os COs pequenos possuem indicação para tratamento com Embora o CO seja caracterizado por possuir um forro de epi- enucleação seguida de técnicas adjuvantes como aplicação de SCtélio escamoso estratificado paraqueratinizado, esta lesão pode e crioterapia.5 Os COs de grande extensão podem ser tratados emtambém ser de origem ortoqueratinizada. Em um estudo, quatro dois estágios: primeiramente realiza-se a marsupialização, a fimpacientes (13,3%) foram classificados como de origem ortoquera- de reduzir a pressão interna do cisto, e, consequentemente, dimi-tinizada, ao passo que o restante, vinte e seis pacientes, (86,67%) nuir o tamanho da lesão. Em seguida, deve ser realizada a enucle-foram classificados como de origem paraqueratinizada, corres- ação associada a terapia adjuvante com o objetivo de reduzir aspondendo de 83 a 97% dos Cos.1 Em outro estudo, a porcentagem chances de recidiva do CO.5 A enucleação simples está associadadesta variação histológica foi de 90%.2 Esta variação histológica a um índice de recidiva que pode chegar a 60%.2 Para minimizar34 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):31-5

Estomatologiaeste índice, técnicas adjuvantes como a utilização de SC, criote- de recidiva e observaram que 71% dos cistos de pequena extensãorapia, marsupialização seguida de enucleação e ostectomia com apresentaram um aumento na taxa de recidiva após 4 anos; jáinstrumentos rotatórios são utilizados.6 os COs de grande extensão apresentaram 45% de recidiva após 4 anos de diagnóstico, havendo, portanto, maior possibilidade de Em um estudo de revisão retrospectiva, verificou-se que a taxa recidiva em lesões císticas pequenas quando comparada às lesõesde recorrência dos COs tratados apenas com enucleação variou de grande extensão. De acordo com os autores, há um aumentode 17% a 56%, enquanto que para as lesões císticas tratadas com de 40% nas chances de recorrência da lesão após 7 anos do tra-enucleação associadas a terapias adjuvantes, como a ostectomia tamento do CO3.periférica, a taxa foi de 1 a 8,7%.12 Em uma revisão sistemáticacomparou-se a recorrência do CO em relação à associação de enu- A recidiva em região posterior de mandíbula acomete 38,3%cleação com diversas terapias adjuvantes e a enucleação como dos casos, enquanto que 12,5% ocorrem em outras localidades.3única forma de tratamento. De um total de 11 lesões císticas tra- O acompanhamento de longo prazo do paciente é fundamental,tadas com enucleação seguida ostectomia periférica, houve reci- visto que a recorrência do CO pode acontecer até 23 anos após odiva de apenas dois casos, correspondendo a 18,2%. Já para os 22 diagnostico inicial da lesão.3COs tratados somente com enucleação, o índice de recidiva foi de50%.6 A técnica de ostectomia periférica consiste na remoção de CONCLUSÃO1 a 2 mm de osso além da margem visível, afim de minimizar as O ceratocisto é uma lesão com comportamento agressivo echances de recidiva.1 alto índice de recidiva. Seu tratamento pode ser conservador ou agressivo, não havendo um consenso na literatura sobre qual deve Em uma revisão sistemática, foram analisados 35 estudos con- ser a técnica de escolha. No presente caso, a enucleação seguidatendo 2.287 COs. Do número total de casos, 378 COs foram trata- de ostectomia periférica mostrou ser um tratamento efetivo, nãodos com enucleação seguidos de ostectomia periférica, havendo havendo sinais de recidiva, passados dois anos de pós-operatórios.recidiva somente em 8 casos. 891 lesões foram tratadas apenas O acompanhamento a longo prazo é fundamental, pois recidivascom enucleação simples, com recidiva foi observada em 17 casos. tardias não são raras.Já para os 549 casos de COs tratados com enucleação, seguida deaplicação de SC, houve recidiva em 16 casos. 92 COs foram res- APLICAÇÃO CLÍNICAsectados, havendo recidiva em 8,4% dos casos.7 A partir dos dados 1. Importância do exame radiográfico de rotina para detecçãoacima apresentados observa-se que o tratamento de enucleação de patologias ou estudo para atraso na erupção de dentes perma-seguida de ostectomia periférica, manejo realizado no presente nentes;relato de caso, é uma técnica válida para o tratamento dos COs, 2. Possibilitar ao Cirurgião-Dentista inclusão no diagnósticopelo fato de provocar menor morbidade ao paciente quando com- diferencial de imagens radiolúcidas que envolvem o complexoparada a ressecção. maxilofacial quando há envolvimento com dentes inclusos; 3. Demonstrar que tratamento apenas com osteotomia peri- Em um estudo com 92 pacientes diagnosticados com CO, 27 férica após a enucleação cística também é uma forma efetiva depacientes apresentaram recidiva da lesão cística, em um tempo tratamento ao ceratocisto.médio de 53 meses de acompanhamento após o tratamento da le-são. Os autores analisaram a relação do diâmetro do cisto e a taxa REFERÊNCIAS May 2016; 44 (9):395-403. 7. Al-Moraissi EA, Dahan AA, Alwadeai MS, Oginni FO, Al-jamali JM, Alkhutari AS, Al-Tairi1. Gupta A, Bansal P, Sharma R, Sharma SD. Treatment of Keratocystic Odonto- genic Tumours: A Prospective Study of 30 Cases. J Maxillofac Oral Surg. 2016 NH, Almaweri A,A, Al-Sanabani JS. What surgical treatment has the lowest recurrence Dec;15(4):521-527. rate following the management of keratocystic odontogenic tumor? A large systematic review and metaanalysis. J Craniomaxillofac Surg. 2017 Jan;45(1):131-144.2. Díaz-Belenguer A, Sánchez-Torres A, Gay-Escoda C. Role of Carnoy’s solution in the tre- 8. Chrcanovic BR, Gomez RS. Recurrence probability for keratocystic odontogenic tumors: atment of keratocystic odontogenic tumor: A systematic review. Med Oral Patol Oral Cir An analysis of 6427 cases. J Craniomaxillofac Surg. 2017 Feb;45(2):244-251. Bucal. 2016 Nov 1;21(6):e689-e695. 9. Bilodeau EA, Collins BM. Odontogenic Cysts and Neoplasms. Surg Pathol Clin. 2017 Mar;10(1):177-222.3. Berge TI, Helland SB, Sælen A, Øren M, Johannessen AC, Skartveit L, et al. Pattern of 10. Wright JM, Vered M. Update from the 4th Edition of the World Health Organization Clas- recurrence of non-syndromic keratocystic odontogenic tumours. Oral Surg Oral Med Oral sification of Head and Neck Tumours: Odontogenic and Maxillofacial Bone Tumors. Head Pathol Oral Radiol. 2016 Jul;122(1):10-6. Neck Pathol. 2017 Mar;11(1):68-77. 11. Sharif FNj, Oliver R, Sweet C, Sharif MO. Interventions for the treatment of keratocystic4. Bello IO. Keratocystic odontogenic tumor: A biopsy service’s experience with 104 solitary, odontogenic tumours (KCOT, odontogenic keratocysts (OKC)). Cochrane Database Syst multiple and recurrent lesions. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2016 Sep 1;21 (5):e538-46. Rev. 2010 Sep 8;(9):CD008464. 12. Kolokythas A, Fernandes RP, Pazoki A, Ord RA. Odontogenic keratocyst: to decompress5. de Souza Cruz EL, da Silva Tabosa AK, Falcão AS, Tartari T, de Menezes LM, da Costa ET6, or not to decompress? A comparative study of decompression and enucleation versus Júnior JT. Use of refrigerant spray of a propane/butane/isobutane gas mixture in the ma- resection/peripheral ostectomy. J Oral Maxillofac Surg. 2007 Apr;65(4):640-4. nagement of keratocystic odontogenic tumors: a preliminary study. Oral Maxillofac Surg. 2017 Mar;21(1):21-26.6. Al-Moraissi EA, Pogrel MA, Ellis III E. Enucleation with or without adjuvant therapy versus marsupialization with or without secondary enucleation in the treatment of keratocystic odontogenic tumors: a systematic review and meta- analysis. J Craniomaxillofac Surg. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):31-5 35

RFReElaDtIoANdIeAcAaRsFo; cTlRínAiMcoONTINA VA; FREGONEZE AP; REZENDE KM; IMPARATO JCPFrenectomia Labial: relato de casoRecebido em: ago/2018 Labial Frenectomy: case reportAprovado em: jan/2019Ana Alice Rodrigues Ferreira Frediani RESUMO- Especialista - Odontopediatra O freio labial superior é uma estrutura anatômica que sofre alterações com o crescimento e desenvolvimento do indivíduo, tendendo fisiologicamente a sofrer atrofia e se inserir apicalmente naVinicius Augusto Tramontina - Dou- gengiva. No entanto, em alguns casos, o freio não sofre essas mudanças, continuando com inserçãotor em Clínica Odontológica - Professor na papila palatina ou no rebordo, podendo causar dificuldades na higienização, restrição na movi-titular da PUC/PR mentação labial, interferências na fonética e diastemas interincisivos. Ainda não há um consenso so- bre o diagnóstico e época ideal para o tratamento do freio labial persistente. Este trabalho tem comoAndrea Paula Fregoneze - Doutora em objetivo relatar o caso de uma paciente do gênero feminino, 10 anos de idade, que compareceu àOdontopediatria. - Professora adjunta Clínica de Especialização de Odontopediatria, da Faculdade São Leopoldo Mandic - Campus Curitiba,das disciplinas de Oclusão, Clínica In- apresentando dificuldade na higienização dos elementos anteriores e relatando descontentamentotegrada de Pacientes Especiais e Clínica com a estética, pela presença de diastema interincisivo. Ao exame clínico observou-se a presençaIntegrada de Odontopediatria da PUC/PR de freio labial persistente, notando-se a isquemia da região palatina ao tracionar o lábio superior. Optou-se pela remoção cirúrgica do freio labial, utilizando a técnica do pinçamento único. Foi feitaKarla Mayra Rezende - Pós-douto- a proservação pós-cirúrgica da paciente, quando se observou melhora na qualidade da higienizaçãoranda em Odontopediatria - Professora e ligeira redução do diastema, e, também, encaminhou-se para a Ortodontia, com a finalidade dede pós-graduação em Odontopediatria concluir o fechamento do diastema. Concluímos que a frenectomia labial superior oferece benefíciosna São Leopoldo Mandic e FFO/USP - estéticos e funcionais ao paciente, quando corretamente indicada e realizada.Professora da Faculdade Unimes Descritores: odontopediatria; freio labial; periodontia José Carlos P. Imparato - Professorlivre-docente da Faculdade de Odon- ABSTRACTtologia da Universidade de São Paulo The upper labial frenum is an anatomical structure that changes with the growth and(Fousp), coordenador de pós-graduação development of the individual, tending physiologically to atrophy and inserts apically in theem Odontopediatria da Faculdade São gingiva. However, in some cases, the frenum doesn’t suffer these changes, continuing at-Leopoldo Mandic tached to the palatine papila or in the alveolar ridge, may causing difficulties in hygiene, labial movement restriction, interferences in phonetics and interincisal diastemas. There is noTermo de consentimento livre e consensus on the diagnosis and ideal time for the treatment of persistent labial frenum. Thisesclarecido assinado pelo paciente ou paper aims to relate the case of a feminine gender patient, 10 years old, that showed up atresponsável e enviado à Revista the Pediatric Dentistry Especialization Clinic, in Sao Leopoldo Mandic College - Curitiba Cam- pus, presenting difficulties in hygiene of the anterior elements and reporting discontentmentAutor de correspondência: with aesthetics, by the presence of interincisal diastema. In the clinical examination, thereAna Alice Rodrigues Ferreira Frediani - Faculdade São was observed de presence of persistente labial frenum, noticing ischemia of the palatal regionLeopoldo Mandic when traction was applied. It was decided to do the surgical removal of the labial frenum,Rua Coronel Batista, 858 using the single clamping technique. It was made the pacient’s postoperative proservation,Centro - Cambará - PR when it was observed the improvement in hygiene quality e small reduction in the diastema,86390-000 and, also, reffered the patient to orthodontic treatmet, with the purpose of completing theBrasil closure of the diastema. We conclude that upper labial frenectomy offers aesthetics [email protected] functional benefits to the patient, when correctly indicated and performed. Descriptors: pediatric dentistry; labial frenum; periodontics36 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):36-40

Odontopediatria RELEVÂNCIA CLÍNICA fluenciar na autoestima e contribuir negativamente no bem-es- Descrever, através desse relato, as condições, condutas e qual o tar e nas relações pessoais da criança.8 Apesar disso, o diastemamomento oportuno de intervir em um freio labial persistente, bem é frequentemente encontrado em crianças, na fase de dentiçãocomo descrever a técnica utilizada nesse caso. decídua e mista, de forma fisiológica ou pode ter várias etiolo- gias, como: microdontia, incisivos laterais conoides, agenesias, INTRODUÇÃO presença de supranumerários, cistos e tumores, discrepâncias O freio labial superior é uma dobra na membrana mucosa, ge- entre o tamanho dos dentes e dos maxilares, hiperatividade lin-ralmente de forma triangular, que se origina na linha mediana a gual ou hábitos parafuncionais, além do já citado freio anor-superfície interna do lábio superior, inserindo-se na linha mediana mal.7,9 O diastema e a presença de freio maxilar anormal tambémda camada externa do periósteo e no tecido conjuntivo da sutura podem estar presentes em algumas síndromes, como: síndromemaxilar e do processo alveolar.1,2 de Ehlers-Danlos, estenose hipertrófica pilórica infantil, holopro- Histologicamente, é composto por epitélio pavimentoso estra- sencefalia, síndrome de Ellis-van Creveld e síndrome orofacio-tificado queratinizado, na região de gengiva inserida, e não que- digital.5,10 Em pacientes não sindrômicos, o freio labial anormalratinizado, na porção vestibular, além de tecido conjuntivo frouxo também parece estar relacionado a características genéticas,altamente vascularizado, podendo haver algumas fibras de mus- podendo mostrar um padrão familial de ocorrência.5 Vichi et al.culatura estriada, advindas do lábio.1,3,4 (1969), em seus estudos, apontou a presença de freio anômalo A função do freio é promover estabilidade ao lábio, visto que como a principal causa de diastema interincisivo.11une uma estrutura móvel a uma imóvel, promovendo estabiliza-ção da linha média, impedido a excessiva exposição da mucosa O diagnóstico é por meio do tracionamento do lábio, ondegengival.1,3 Além disso, tem se discutido sobre um possível papel será possível observar uma faixa espessa de tecido, com umana mastigação.5 base larga, em forma de leque, inserida na papila e isquemia da O freio é uma estrutura anatômica muito variável, que pode região palatina, confirmando sua inserção baixa.2,6,7,12apresentar variações morfológicas decorrentes da inserção desuas fibras, podendo classifica-los em: mucoso – quando o freio Não há na literatura um consenso sobre a época idealse insere acima da junção mucogengival; gengival – quando para a intervenção, porém autores acham prudente aguardarinserido na gengiva; papilar – quando as fibras de estendem a erupção dos caninos permanentes, pois em condições deaté a papila interdental; e penetrante na papila - quando as normalidade, o diastema interincisivo tende a diminuir com afibras cruzam o processo alveolar e se estendem até a papila irrupção dos incisivos laterais e fechar-se, espontaneamente,palatina.3,5,6 Há também a classificação de Sewerin (1971), que com a irrupção dos caninos superiores.1,7,8,12 No entanto, diaste-classifica as variações do freio em: freio normal, freio normal mas interincisivos com mais de dois milímetros, raramente irãocom nódulo, freio normal com apêndice, freio normal com ni- se fechar sozinhos.10cho, freio labial bífido, freio labial teto persistente, freio duploe freio labial hipertrófico, podendo ocorrer a combinação de Alguns autores defendem que somente com a Ortodontiamais de uma classificação em um mesmo freio.3,5 seria possível tratar os casos de freio labial anômalo, onde a Em recém-nascidos, o freio pode estar inserido na região de aproximação mecânica dos incisivos centrais superiores pode es-papila palatina, onde auxilia no trabalho de sucção do músculo timular a atrofia do freio labial.1 No entanto, os casos de recidivaorbicular da boca.4,7 No entanto, com o desenvolvimento da crian- são mais frequentes.1,7 Ao aliar a intervenção cirúrgica ao tra-ça e com o crescimento vertical do processo alveolar e dos dentes tamento ortodôntico, o prognóstico é mais favorável, obtendopara baixo e para frente, o freio tende a sofrer atrofia e se inserir maiores índices de sucesso quanto ao fechamento do diastemamais apicalmente.1,2,7 interincisivo, além de maior rapidez para a resolução do caso.7,9 Em alguns casos, a inserção do freio pode ser manter na po- Portanto, o mais comum é a frenotomia, onde há a divisão dosição palatina de origem, sendo considerado um freio anormal freio, com ou sem reposicionamento, ou a frenectomia, que visae denominado de freio teto labial persistente ou hipertrófico.1,2 liberar as fibras transósseas, aliviando a tensão tecidual na papi-O freio teto labial persistente, com inserção baixa, fibroso e la, possibilitando o fechamento do espaço. Essa cirurgia pode serproeminente na maxila de crianças em dentição mista apesar pinçamento único ou com auxílio de eletrocautério e laser. In-de ser frequente, merece atenção especial, pois pode trazer dependentemente da técnica cirúrgica, elas podem ou não, estarconsequências. Dentre essas, podemos mencionar: presença de associadas ao tratamento ortodôntico.1,2,6,7diastema interincisivo, interferência na estética, alterações namastigação e na pronúncia de palavras, indução a criação de As indicações para a realização de frenectomia são basi-hábitos viciosos, dificuldade de higienização, causando acú- camente: prevenção da formação de diastema interincisivo,mulo de restos alimentares e até formação de bolsas, além de prevenção da recidiva do diastema mediano após tratamentoretração gengival.1,2,4 ortodôntico, facilitar a higiene bucal e prevenção da recessão O diastema interincisivo é uma das principais causas que gengival.10levam os pais a procurarem o Cirurgião-Dentista, pois pode in- Visto a ampla ocorrência de casos de diastemas interincisivos associados ao freio anormal, esse trabalho visa relatar o caso de uma paciente com essa condição, em que o tratamento escolhido foi a frenectomia, pela técnica clássica do pinçamento único, as- sociada à Ortodontia. 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FREDIANI AARF; TRAMONTINA VA; FREGONEZE AP; REZENDE KM; IMPARATO JCP RELATO DE CASO CLÍNICO com epinefrina 1:100000. Paciente do gênero feminino, 10 anos de idade, compa- Com uma pinça hemostática curva realizou-se a apreen-receu à Clínica de Especialização de Odontopediatria da Fa-culdade São Leopoldo Mandic - Campus Curitiba, relatando são do freio labial no sentido vertical, de modo que toda adificuldade na higienização dos elementos anteriores, além extensão do tecido a ser removido estivesse estável. A lâmi-de constantemente lesionar a região durante a escovação, na de bisturi de escolha foi a 15c, sendo feitas duas incisõestambém relatou descontentamento com o diastema interin- verticais laterais à pinça hemostática em bisel interno até ocisivo. Na anamnese, não houve relato de qualquer alteração periósteo (Figuras 2 e 3).sistêmica. Mãe relatou ter passado por cirurgia para a remo-ção do freio labial superior persistente. Após remoção do freio labial também foram removidos os Ao exame clínico, no tracionamento do lábio, observou-se fragmentos de fibras inseridos ao redor da região e realizadoisquemia da região da papila interincisiva, além de restrição na divulsionamento com a própria lâmina do bisturi, tanto emmovimentação do lábio. Observou-se também a presença dos ca- sentido vertical como horizontal. Tanto a incisão em bisel inter-ninos permanentes em boca, porém em posição vestibularizada no como a divulsão servem para remover as fibras adjacentespela falta de espaço. (Figura 1) ao freio em questão e também liberar tanto gengiva inserida Optou-se, então, pela realização da frenectomia, pela técnica como mucosa, afim de que a sutura fique melhor adaptada edo pinçamento único. não sobre resíduos de fibra que gerem recidiva (Figura 4). Foi realizada a antissepsia extraoral com digluconato de clo-rexidina 2% e intraoral com digluconato de clorexidina 0,12%. Após a remoção do freio, realizou-se gengivectomia com ele-Após o preparo do campo operatório iniciamos a anestesia. O trocautério na região do 11 e 21, afim de melhorar o aspecto esté-anestésico tópico de escolha foi a benzocaína 20% e depois tico da região (Figura 5)prosseguiu-se para a anestesia local infiltrativa por vestibular,na altura dos ápices dos elementos 11 e 21 e uma nova anestesia A sutura foi realizada com fio de mononylon 4-0, em pontosna papila incisiva, usando como agente anestésico lidocaína 2% simples (Figura 6). A remoção foi feita após 7 dias (Figura 7) Foi prescrito ibuprofeno, suspensão oral, 100 mg/ml, 35 gotas, a cada 8 horas, durante 3 dias. Foi feito o acompanhamento do caso após 30 dias. (Figura 8) Observou-se melhora na higienização da região, além de dis- FIGURA 1 FIGURA 3Aspecto pré-operatório. Notar a presença de freio labial Pinçamento e incisão do freio superior anormal, causando diastema interincisivo FIGURA 2 FIGURA 4 Pinçamento e incisão do freio Aspecto após incisões e divulsionamento38 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):36-40

Odontopediatria FIGURA 5 FIGURA 7Aspecto após incisões e divulsionamento Aspecto no dia da remoção da sutura. Notar a boa cicatrização após 7 dias do procedimento FIGURA 6 FIGURA 8 Aspecto após a sutura 30 dias de pós-operatóriocreta movimentação dentária para fechamento do diastema. No- técnica deixou evidente a isquemia da região de papila palati-tou-se também melhora na pronúncia das palavras. na, demais autores mencionam na literatura.2,6,7 De acordo com o achado, o freio pode ser classificado como papilar, devido a Paciente foi encaminhada para a Ortodontia para o fecha- sua inserção na região de papila interincisiva.3,5,6mento do diastema e melhorar o posicionamento dos caninosno arco dentário. O fato de, durante a anamnese, a mãe ter relatado que pas- sou por cirurgia de frenectomia, corrobora com os achados que DISCUSSÃO indicam possível influência genética na prevalência de diastema O diastema interincisivo é capaz de causar alterações es- interincisivo.5téticas e na oclusão das pessoas, influenciando diretamentena qualidade de vida das mesmas.1,2 No caso descrito, a pa- Apesar de não haver consenso sobre a melhor época paraciente relatava descontentamento estético devido à presença a intervenção, a literatura expõe que deve ser aguardado atédo mesmo, o que motivou a visita ao Cirurgião-Dentista. Fora a irrupção dos caninos permanentes, visto que os caninos nãoas questões estética, outro fator era a dificuldade na dicção e irrompidos podem restringir as raízes dos laterais e incisivos, re-na higienização dos dentes anteriores e a frequência de quase sultando em um espaçamento em forma de leque das suas coro-sempre lesionar a região do freio durante a escovação. Como as.1,7,8,9 Assim como a literatura descreve, a paciente mencionadajá foi exposto anteriormente, esses acontecimentos, associados neste caso já apresentava os caninos permanentes em boca e,ao diastema, são consequências comuns quando da presença por isso, logo foi planejada a intervenção cirúrgica. Além disso,de freio labial teto persistente.1,2,4 Dentre o exame para diag- mesmo sendo paciente pediátrico, não foi necessário nenhumnosticar o freio teto labial persistente, a forma mais usual é manejo psicológico porque a paciente já entendia a situaçãoo tracionamneto do lábio inferior. No caso aqui relatado, essa REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):36-40 39

FREDIANI AARF; TRAMONTINA VA; FREGONEZE AP; REZENDE KM; IMPARATO JCPbem como estava disposta a querer mudar a situação pelo fato nar, envolvendo clínicos gerais e especialistas, como Ortodontistas,da estética e também porque estava atrapalhando na comuni- cirurgiões bucais e/ou Periodontistas.9 No caso relatado, após 21cação e higiene. dias da cirurgia, já notou-se melhora na fala e discreta movimen- tação dentária, no sentido de eliminar o diastema. Foi optado pela realização de frenectomia associada ao tra-tamento ortodôntico, pois os achados na literatura mostram um CONCLUSÃOprognóstico mais favorável.7 Isso porque a opção de se realizar a A presença de freio labial superior anômalo está diretamen-de reposicionamento com a cirurgia previamente ao tratamen- te associada à presença de diastemas e alterações oclusais. Umto ortodôntico facilitaria a higienização e reduziria as possíveis correto diagnóstico, com interferência na época certa, é capaz deinjúrias ao freio, além de facilitar o acesso cirúrgico.12 A cirurgia restabelecer estética e fonética, além de promover saúde gengivalaqui preconizada foi a técnica clássica do pinçamento único, e melhora na autoestima do paciente.proposta por Archer (1961) e Kruger (1964), sendo essa técnicaconsagrada e com diversos relatos de sucesso na literatura.6,12 O APLICAÇÃO CLÍNICAprocedimento, geralmente, leva em torno de uma hora e o pós- A literatura ainda não é capaz de estabelecer parâmetros definiti--operatório é relativamente tranquilo, onde a paciente relatou vos para a decisão de quando e como realizar a intervenção cirúrgica.pequeno incômodo durante a primeira semana após a cirurgia. Portanto, é fundamental cada vez mais a descrição e publicação de casos semelhantes para que o Cirurgião-Dentista possa orientar os O sucesso do tratamento depende de um correto diagnósti- pais, bem como ver entre tantos pacientes qual melhor se encaixaco associado a um tratamento bem executado, oferecendo, dessa sempre pensando de modo individual e único para cada criança.forma, uma previsibilidade de resultados e prognóstico favorável.7O diagnóstico e tratamento deve ser feito de forma multidiscipli- REFERÊNCIAS 7. Souza AV, Santos AS, Dalló FD, Bez LC, Simões PW, Bez LV. Frenectomia labial maxilar: re- visão bibliográfica e relato de caso. Rev. Odontol. Univ. Cid. São Paulo. 2015;27(1):82-90.1. Macedo MP, de Castro BS, de Oliveira Penido SMM, Penido CV de SR. Frenectomia labial superior em paciente portador de aparelho ortodôntico: relato de caso clínico. Revista da 8. Almeida RR, Garib DG, de Almeida-Pedrin RR, de Almeida MR, Junqueira MHZ. Diastema Faculdade de Odontologia-UPF. 2012;17(3):332. Interincisivos Centrais Superiores: quando e como intervir? Revista Dental Press Ortodon Ortop Facial. 2004;9(2):1.2. Cavalcante JA, Xavier P, Mello-Moura ACV, Alencar CJF, Imparato JCP. Diagnós- tico e tratamento cirúrgico do freio teto labial persistente em pacientes no pe- 9. Suter VG, Heinzmann A-E, Grossen J, Sculean A, Bornstein MM. Does the maxillary midli- ríodo intertransitório da dentição mista–relato de caso. Rev Inst Ciênc Saúde. ne diastema close after frenectomy? Quintessence international. 2014;45(1):57. 2009;27(3):290–4 10. Delli K, Livas C, Sculean A, Katsaros C, Bornstein MM. Facts and myths regarding the3. Jindal V, Kaur R, Goel A, Mahajan A, Mahajan N, Mahajan A. Variations in the frenal maxillary midline frenum and its treatment: a systematic review of the literature. Quin- morphology in the diverse population: A clinical study. Journal of Indian Society of Perio- tessence international. 2013;44(2):177. dontology. 2016;20(3):320. 11. Janson GRP, da Silva CCA, Henriques JFC, de Freitas MR, Martins DR. Fechamento Or-4. Ruli LP, Duarte CA, Milanezi LA, Perri SHV. Frênulo labial superior e inferior: estudo clínico todôntico de Diastema entre Incisivos Centrais Superiores durante a Dentadura Mis- quanto a morfologia e local de inserção e sua influência na higiene bucal. Revista de ta: Relato de um Caso Clínico. Revista Dental Press de Ortodontia e Ortopedia Facial. Odontologia da Universidade de São Paulo. 1997;11(3). 1998;3(4):72.5. Priyanka M, Sruthi R, Ramakrishnan T, Emmadi P, Ambalavanan N. An overview of frenal 12. Koora K, Muthu MS, Rathna PV. Spontaneous closure of midline diastema follo- attachments. Journal of Indian Society of Periodontology. 2013;17(1):12. wing frenectomy. Journal of Indian Society of Pedodontics and Preventive Dentistry. 2007;25(1):23.6. DeviShree SKG, Shubhashini PV. Frenectomy: A review with the reports of surgical tech- niques. Journal of clinical and diagnostic research: JCDR. 2012;6(9):1587.40 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):36-40

Artigo original DentísticaEfeito do pó de carvão ativado na alteraçãode cor do esmalte dental não manchadoRecebido em: mar/2020 Effect of activated charcoal powder on the color change ofAprovado em: mar/2020 unstained dental enamelÍtallo Emídio Lira Viana - Cirurgião- RESUMO-Dentista, mestre e doutorando em Objetivos: Com potencial efeito abrasivo, o pó de carvão ativado pode promover alterações na superfí-Dentística, Departamento de Dentística, cie dental, o que implicaria em mudanças nas propriedades ópticas desse substrato. Assim, este estudo ava-Faculdade de Odontologia da Universi- liou o efeito do pó de carvão ativado na alteração de cor do esmalte sem manchamento prévio. Materiaisdade de São Paulo (Fousp) e Métodos: Fragmentos de esmalte (6mm × 6mm × 2mm) foram obtidos, planificados e polidos. Após, os espécimes foram analisados por meio de espectrofotometria quanto à sua cor inicial e foram aleatoriamenteLeonardo Custódio de Lima - Cirur- alocados em 3 diferentes grupos experimentais (n=10), de acordo com o dentifrício: 1. Controle negativogião-Dentista, mestre e doutorando em (saliva artificial); 2. Dentifrício sem efeito clareador (Colgate Máxima Proteção Anti-Cáries); 3. Carvão ativadoDentística, Departamento de Dentística, (TeethWhitening). Os espécimes foram submetidos à escovação (30.000 ciclos de escovação/150g), em umaFousp máquina de escovação com escovas dentais macias e uma suspensão de dentifrício (de acordo com o grupo experimental) e saliva artificial, em uma proporção de 1:3. Após a escovação, os espécimes foram lavadosSandra Ribeiro de Barros da Cunha - em água e mantidos em umidade relativa 100%, a 4ºC por 24h, e então, foi mensurada a sua cor final. ACirurgiã-Dentista, mestre e doutora em alteração de cor (ΔE) foi calculada e os dados foram analisados pelos testes de ANOVA e Tukey (α=0,05).Dentística, Departamento de Dentística, Resultados: A média (±desvio-padrão) de ΔE foi de 0,11 (±0,19) para o controle, 0,22 (±0,25) para o denti-Fousp frício convencional e 0,17 (±0,09) para o carvão ativado. Não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre os grupos experimentais (p=0,397). Conclusão: A utilização de pó de carvão durante aIsabelle Moreira de Oliveira - escovação dental não promoveu alteração na cor do esmalte não manchado.Cirurgiã-Dentista e pós-graduanda emDentística, Faculdade São Leopoldo Descritores: clareamento dental; carvão ativado; esmalte; espectrofotometriaMandic ABSTRACTSérgio Brossi Botta - Cirurgião- Objective: Due to its potential abrasive effect, activated charcoal powder may promote changes-Dentista, mestre e doutor em Dentística, in the dental surface, which would imply changes in the optical properties of this substrate. Thus, thisFaculdade de Odontologia, Universidade study evaluated the effect of activated charcoal powder on the enamel color change without pre-Nove de Julho vious staining. Materials and Methods: Enamel slabs (6mm × 6mm × 2mm) were obtained, flattened and polished. The specimens were analyzed for their initial color by spectrophotometry, and randomlyTaís Scaramucci - Cirurgiã-Dentista, allocated into 3 experimental groups (n = 10), according to the dentifrice: 1. Negative control (artifi-doutora em Dentística, Departamento de cial saliva); 2. Dentifrice with no bleaching effect (Colgate Máxima Proteção Anti-Cáries); 3. ActivatedDentística, Fousp charcoal (Teeth Whitening). The specimens were subjected to a brushing protocol (30.000 cycles of brushing/150g), on a toothbrushing simulator with soft brushes and a suspension of dentifrice (ac-Autora de correspondência: cording to the experimental group) and artificial saliva, in a 1:3 ratio. After brushing, the specimensTaís Scaramucci - Fousp were washed in running water and maintained in 100% relative humidity condition at 4ºC for 24hAvenida Professor Lineu Prestes, 2227 and then, the final color measurement was performed. The color alteration (ΔE) was calculated andCidade Universitária - São Paulo - SP the data wereanalyzed by One-way ANOVA and Tukey tests (α=0.05). Results: The mean (±standard05508-000 deviation) values of ΔE for the experimental groups was 0.11 (±0.19) for the control, 0.22 (±0.25) forBrasil the conventional toothpaste and 0.17 (±0.09) for the activated charcoal powder. There were no [email protected] cally significant differences between the three experimental groups (p=0.397). Conclusion: The use of charcoal powder during toothbrushing did not promote a change in the color of the unstained enamel. Descriptors: tooth bleaching; activated charcoal; enamel; spectrophotometry REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):41-4 41

VIANA IEL; LIMA LC; CUNHA SRB; OLIVEIRA IM; BOTTA SB; SCARAMUCCI T RELEVÂNCIA CLÍNICA abrasão, utilizando espécimes de esmalte bovino como unidade Evidências sobre o efeito do carvão ativado na cor do esmalte são experimental (n=10). A variável-resposta foi a alteração de cor doescassas. Nossos resultados indicam que esse produto não impacta esmalte (ΔE), que foi calculada com base nas tomadas de cor re-de maneira significativa a cor do esmalte sem manchas extrínsecas. alizadas antes e após a abrasão, utilizando um espectrofotômetro (Konica Minolta CM3700A, Konica Minolta, Japan). INTRODUÇÃO A estética facial vem ganhando um destaque crescente na TABELA 1Odontologia, sendo o reflexo de uma exigência cada vez maior por Composição dos dentifrícios utilizadosparte dos pacientes. Nesse contexto, o sorriso representa um fatorde grande relevância, o que justifica uma maior busca dos pa- Grupo Experimental Composiçãocientes por tratamentos cosméticos, como o clareamento dental.1,2Frequentemente, os dentes vitais apresentam-se com a coloração Saliva Artificial 0,213g/L CaCl2*2H2O; 0,738g/L KH2PO4; 1,114g/Lalterada, comprometendo a estética. De acordo com a etiologia KCl; 0,381g/L NaCl; 12 g/L Tris buffer, pH ajustadodo escurecimento dental, o clareamento pode ser o tratamento deprimeira escolha, por ser uma abordagem conservadora e eficaz para 7,0 com solução de HCl concentradopara a maioria dos casos.3,4 Existem, basicamente, três técnicas de clareamento dental Colgate Máxima 1500ppm de Flúor, Carbonato de Cálcio,utilizadas: a caseira ou de autoaplicação (prescrita pelo Cirur- Proteção Anti-Cáries Lauril Sulfato de Sódio, Sacarina Sódica,gião-Dentista), a de consultório (supervisionada pelo Cirurgião- PirofosfatoTetrassódico, Silicato de Sódio,-Dentista) e a combinação de ambas. Independente da técnica, o Polietilenoglicol, Sorbitol, Carboximetil Celulose,peróxido de hidrogênio ou de carbamida é o agente ativo princi- Metilparabeno, Propilparabeno, Composiçãopal utilizado para a obtenção de dentes mais brancos (ou menospigmentados).1,4,5 Existem, ainda, algumas alternativas no mercado Aromática e Água.para o clareamento dental, como os produtos de venda livre, osquais podem ser encontrados na forma de dentifrícios, enxagua- Teeth Whitening 96% Carvão ativado, 3,5% argila Kaolin, 0,1% óleotórios ou tiras clareadoras, por exemplo. Mais recentemente, o uso do carvão ativado vem sendo ampla- (Pó de Carvão Ativado) essencial de laranja, 0,4% extrato de mentamente divulgado nas mídias sociais e recomendado por influenciado-res digitais como sendo um produto inovador e de baixo custo para o Obtenção dos Espécimesclareamento dental caseiro. Esse agente ativo pode ser comercializado Fragmentos de esmalte com tamanho de 6mm × 6mm × 2mmna forma de um pó, no qual os indivíduos devem mergulhar a escova foram seccionados a partir das coroas de incisivos bovinos, utili-molhada para fazer a higienização dental.6 O mecanismo de ação do zando uma cortadora automática (Isomet, Buehler, Lake Bluff, IL,carvão ativado seria pela sua habilidade de ligação à depósitos nas su- EUA). Esses fragmentos foram planificados e polidos com discosperfícies dos dentes (biofilme, bactéria e materiais corados), os quais abrasivos de Al2O3, sob refrigeração realizada com água abundan-seriam mantidos nos poros do carvão e, posteriormente, removidos te, de acordo com a seguinte sequência de granulação: 400, 1200,pela escovação.6 Entretanto, esse pó de carvão ativado pode possuir 2400 e 4000 (Buehler, Lake Buff, Illinois, EUA), utilizando uma po-abrasividade variada, dependendo da sua fonte e técnica de preparo. litriz (Ecomet 3 Machine, Buehler LTD., Lake Buff, Illinois, EUA). AoSabe-se ainda que algumas formas de carvão utilizadas para higiene final do polimento, os espécimes foram submetidos a um banhooral podem apresentar alta abrasividade7 e, portanto, podem provocar com água deionizada em cuba ultrassônica, por 480 s. Após, a aná-alguma alteração superficial na superfície do esmalte (como o au- lise inicial de cor dos espécimes foi conduzida.mento de sua rugosidade superficial), o que resultaria em uma altera-ção nas propriedades ópticas desse substrato.8 Sendo assim, o objetivo Ciclagem Abrasivadeste estudo foi avaliar o efeito do pó de carvão ativado na alteração Após as análises iniciais, os espécimes foram submetidos a umde cor do esmalte não manchado. ciclo de abrasão, em uma máquina de escovação, com escovas ma- cias (Tek, Johnson & Johnson Industria Ltda, São José dos Campos, MATERIAIS E MÉTODOS SP, Brasil), com carga individual aplicada de 150g. Foi feita uma Delineamento Experimental suspensão de creme dental (de acordo com o grupo experimental) Esse estudo laboratorial seguiu um delineamento experimen- e saliva artificial, na proporção de 1:3 para realizar a escovação.tal aleatorizado com um fator de variação: dentifrícios, em 3 A figura 1 ilustra o pó de carvão ativado e o dentifrício sem açãoníveis (n=10): 1. Controle Negativo (saliva artificial); 2. Dentifrí- clareadora. O ciclo consistiu em 30.000 ciclos de escovação, o quecio sem efeito clareador (Colgate Máxima Proteção Anti-Cáries, equivale a dois anos de escovação manual,9 sendo cada ciclo umColgate-Palmolive; São Paulo, SP, Brazil); 3. Pó de carvão ativado movimento de vaivém da escova. Após a escovação, os espécimes(TeethWhitening). A tabela 1 mostra a composição dos dentifrí- foram lavados em cuba ultrassônica por 480 s, para remoção dascios utilizados. Os tratamentos foram testados em um modelo de partículas do dentifrício utilizado. Em seguida, foram armazena- dos em saliva artificial, a 37ºC por 24h para reidratação, e a análise final de mensuração de cor foi realizada.42 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):41-4

Dentística TABELA 2 Médias (± desvios-padrão) do ΔE para cada grupo. Grupos Média (±Desvio-Padrão) Controle Negativo (Saliva Artificial) 0,11 (±0,19) FIGURA 1 Dentifrício sem efeito clareador 0,22 (±0,25) Pó de carvão ativado 0,17 (±0,09)Imagem ilustrativa do pó de carvão ativado (Teeth whitening, à esquerda) e do dentifrício (Colgate Máxima Proteção Anti-Cáries, à direita) Análise da cor dos espécimes por espectrofotometria questionamentos de pacientes aos profissionais da Odontologia, As tomadas de cor de todos os espécimes foram realizadas entretanto, até o presente momento, não existem evidências cien-antes e após a abrasão, quantitativamente, utilizando um espec- tíficas suficientes que suportem a sua utilização como agente cla-trofotômetro (Konica Minolta CM3700A), de acordo com os parâ- reador e seguro aos substratos dentais.metros do sistema CIELAB (Comission Internationale de l’EclairageL*, a*, b*). Foi utilizado como padrão a medição por reflexão. A Muitos destes produtos são comercializados sem nenhumafonte de iluminação foi provida por uma luz com comprimento de padronização ou vigilância, podendo, potencialmente, causar da-onda de 400-700nm, iluminante padrão D65, observador padrão nos às dentições dos pacientes, principalmente se as formulaçõesde 2 graus, com plano de fundo de cor branca. A área de leitura da forem muito abrasivas. Adicionalmente, algumas formulações nãomáscara utilizada foi quadrada, com 6mm × 6mm e foi utilizado apresentam fluoretos em sua composição, ou, se têm, sua disponi-1 flash por medição. Cada espécime foi mensurado pelo mesmo bilidade é reduzida, devido à alta capacidade absortiva de fluore-pesquisador treinado. A medição inicial dos espécimes foi reali- tos do carvão, o que também compromete a sua ação como agen-zada antes do tratamento dos grupos, e a medição final, 24 horas te anticárie.11 A reatividade entre esses elementos é tamanha que,após o tratamento experimental para a conveniente reidratação em regiões cuja água possui alto teor de flúor, o carvão ativado édos espécimes. Para a comparação dos grupos experimentais foi empregado para extrair o flúor da água potável.11,12 Adicionalmen-empregada a diferença de cor (Delta E) antes e após o tratamento. te, um estudo recente testou a eficácia de um dentifrício comer- cial fluoretado contendo carvão ativado no desenvolvimento de Análise dos dados biofilme de Streptococcus mutans e em relação à sua habilidade A normalidade e a homocedasticidade dos dados foram ve- de prevenir a desmineralização do esmalte, e não observou efeitorificadas com os testes Shapiro-Wilk e Brown-Forsythe, respecti- positivo desse produto em comparação a um dentifrício conven-vamente. Como os dados não seguiram uma distribuição normal, cional somente fluoretado.13eles foram transformados em log e analisados pelos testes ANOVAde um fator e Tukey, considerando um nível de significância de A ausência de fluoretos, combinado com um possível efeito5%. O software SigmaPlot 13 (Systat Software Inc., Chicago Illi- abrasivo maior, pode nos levar a imaginar que esses dentifrícios,nois, EUA) foi utilizado para os cálculos. além de possuírem ação na remoção de manchas extrínsecas, tam- bém poderiam afetar a superfície do esmalte, aumentando sua RESULTADOS rugosidade, o que alteraria também suas propriedades ópticas.8 A amostra experimental foi composta por 30 fragmentos de Porém, considerando que no presente estudo não foi observadaesmalte. A média da tonalidade da cor inicial foi de 0,45 (± 0,27). uma diferença significativa na alteração de cor entre os gruposA tabela 2 mostra os valores de ΔE obtidos. Não houve diferen- testados, incluindo o grupo controle, que foi escovado com salivaças estatisticamente significativas entre os grupos experimentais artificial, é possível inferir que o pó testado não causa nenhum(p=0,397). efeito significativo na superfície do esmalte não manchado em curto prazo (considerando o período simulado de 2 anos de es- DISCUSSÃO covação). Isso está de acordo com a alegação do fabricante que A utilização do pó de carvão ativado para o clareamento dos comercializa o pó de carvão ativado utilizado, o qual relata quedentes vem sendo amplamente divulgado como algo novo, entre- ele possui baixa abrasividade. Assim, podemos sugerir que, sob astanto, seu primeiro uso como produto de higiene oral foi datado condições experimentais empregadas nesse estudo, as partículasna Grécia Antiga.10 A popularização destes produtos traz muitos do carvão ativado não promoveram alteração superficial signifi- cativa nos espécimes, não sendo, portanto, capazes de promover alteração nas suas propriedades ópticas. Deve ser mencionado, en- REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):41-4 43

VIANA IEL; LIMA LC; CUNHA SRB; OLIVEIRA IM; BOTTA SB; SCARAMUCCI Ttretanto, que o impacto da rugosidade superficial do esmalte na extrínsecas em um substrato manchado. Além disso, devido aosua alteração de cor é um assunto que deve ser melhor investiga- constante lançamento de produtos que contêm carvão ativado nodo, uma vez que um estudo prévio não encontrou uma correlação mercado, mais estudos são necessários, a fim de avaliar, também, aentre esses parâmetros.8 toxicidade desses produtos e as alterações cromáticas que eles po- dem causar nos tecidos periodontais, pela deposição do pigmento Nesse contexto, era esperado que o efeito clareador de produ- negro nos tecidos moles.tos contendo carvão ativado seria mais bem observado em subs-tratos previamente manchados, pois o ativo atuaria na redução CONCLUSÃOdas manchas extrínsecas. Porém, em estudo recente, em que os Diante do exposto, e considerando as limitações deste estudoautores realizaram o manchamento do substrato dental com chá laboratorial, pode ser concluído que o pó do carvão ativado nãopreto previamente à escovação, realizada com dentifrícios clarea- teve impacto significativo na cor do esmalte não manchado.dores com diferentes mecanismos de ação, o dentifrício contendocarvão ativado promoveu um efeito clareador inferior aos denti- APLICAÇÃO CLÍNICAfrícios contendo um abrasivo denominado “microbeads”, ou em Devido à popularização da utilização de produtos contendorelação aos dentifrícios contendo o peróxido de hidrogênio e o carvão ativado, os pacientes estão, cada vez mais, questionandopigmento covarina azul.14 Além disso, um outro estudo in vitro,15 os Cirurgiões-Dentistas quanto a esse produto. Entretanto, aindaque avaliou a capacidade de remoção de manchas extrínsecas de faltam estudos que comprovem a efetividade e segurança dessasdiferentes dentifrícios clareadores, concluiu que poucos desses formulações. Esse trabalho mostrou que um pó de carvão ativadoprodutos são capazes de atuar na remoção química das manchas. não promoveu alteração de cor significativa no esmalte não-man- chado, sugerindo que ele não causa uma alteração superficial Apesar desse estudo ter observado que o produto à base de significativa nesse substrato, porém mais estudos são necessárioscarvão ativado possui ação de alteração de cor similar a um den- para avaliar a sua capacidade de remoção de manchas extrínsecas.tifrício convencional no esmalte não manchado, ainda há ne-cessidade de avaliar a sua capacidade de remoção de manchas REFERÊNCIAS between alteration of enamel roughness and tooth color. J Clin Exp Dent [Internet]. 2018;10(8):e815–20. Available from: https://www.scopus.com/inward/record.uri?eid=2-1. ADA Council on Scientific Affairs. Tooth whitening/bleaching: treatment considerations -s2.0-85051069141&doi=10.4317%2Fjced.54881&partnerID=40&md5=5d3193f647c78 for dentists and their patients. Chicago ADA [Internet]. 2009;2009(September 2009):1– abdaa3a2409d1239273 12. Available from: https://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:T 9. Singh RP, Sharma S, Logani A, Shah N, Singh S. Comparative evaluation of tooth subs- ooth+Whitening+/+Bleaching+:+Treatment+Considerations+for+Dentists+and+Their+ tance loss and its correlation with the abrasivity and chemical composition of different Patients#1%5Cnhttp://scholar.google.com/scholar?hl=en&btnG=Search&q=intitle:Tooth dentifrices. Indian J Dent Res. 2016;27(6):630–6. +whitening/bleaching:+treatment+co 10. Newsom SWB. Hygiene and the ancient Romans. Br J Infect Control. 2004; 11. Tembhurkar AR, Dongre S. Studies on fluoride removal using adsorption process. J Environ2. Nutter BJ, Sharif MO, Smith AB, Brunton PA. A clinical study comparing the efficacy of li- Sci Eng. 2006; ght activated in-surgery whitening versus in-surgery whitening without light activation. 12. Janardhana C, Nageswara Rao G, Sai Sathish R, Sunil Kumar P, Anil Kumar V, Vijay Ma- J Dent. 2013;41(SUPPL.5). dhav M. Study on defluoridation of drinking water using zirconium ion impregnated ac- tivated charcoals. Indian J Chem Technol. 2007;3. Joiner A, Luo W. Tooth colour and whiteness: A review. J Dent. 2017 Sep;67:S3–10. 13. Panariello BH, Azabi AA, Mokeem LS, AlMady FA, Lippert F, Hara AT, et al. The effects of4. da Costa JB, McPharlin R, Paravina RD, Ferracane JL. Comparison of At-home and In-offi- charcoal dentifrices on Streptococcus mutans biofilm development and enamel demine- ralization. Am J Dent. 2020; ce Tooth Whitening Using a Novel Shade Guide. Oper Dent [Internet]. 2010;35(4):381–8. 14. Vaz VTP, Jubilato DP, Oliveira MRM de, Bortolatto JF, Floros MC, Dantas AAR, et al. Whi- Available from: http://www.jopdentonline.org/doi/10.2341/09-344-C tening toothpaste containing activated charcoal, blue covarine, hydrogen peroxide or5. Giachetti L, Bertini F, Bambi C, Nieri M, Russo DS. A Randomized Clinical Trial Com- microbeads: Which one is the most effective. J Appl Oral Sci. 2019; paring At-Home and In-Office Tooth Whitening Techniques. J Am Dent Assoc. 2010 15. Sharif N, MacDonald E, Hughes J, Newcombe RG, Addy M. The chemical stain removal Nov;141(11):1357–64. properties of “whitening” toothpaste products: Studies in vitro. Br Dent J. 2000.6. Greenwall LH, Greenwall-Cohen J, Wilson NHF. Charcoal-containing dentifrices. Br Dent J. 2019;226(9):697–700.7. Yaacob HB, Park AW. Dental abrasion pattern in a selected group of Malaysians. J Nihon Univ Sch Dent. 1990;8. Vieira-Junior W-F, Vieira I, Ambrosano G-M-B, Aguiar F-H-B, Lima D-A-N-L. Correlation44 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):41-4

Relato de caso clínico PeriodontiaCirurgia periodontal associada àsrestaurações para correções de estéticabranca e rosa do sorrisoRecebido em: nov/2018 Periodontal surgery associated with restorations forAprovado em: fev/2020 corrections of white and pink esthetics smileGabriel Felipe de Bragança – Mestra- RESUMOdo, doutorando em Clínica Odontológica Objetivos: A busca pela estética do sorriso tem crescido em função da importância da apa-Integrada pelo Programa de Pós-Graduação rência dos dentes e tecido gengival. Diferenças na cor, forma, volume e contorno podem afetarem Odontologia da Universidade Federal de significativamente a harmonia do sorriso. O objetivo deste trabalho foi relatar caso clínico comUberlândia - UFU - Uberlândia - MG, Brasil planejamento integrado periodontal e restaurador para correção da estética dental e gengival do sorriso. A paciente foi diagnosticada com alterações na linha gengival do sorriso e presençaCarlos José Soares – Doutorado, profes- de discrepâncias dentais. Após estudo do caso, confirmação da paciente ao planejamento di-sor doutor do Departamento de Dentística gital, enceramento diagnóstico e mock-up com resina bisacrílica, optou-se pela cirurgia perio-e Materiais Dentários da Faculdade de dontal para aumento de coroa clínica. Foi utilizado medidores de proporcionalidade e técnicaOdontologia da Universidade Federal de dos pontos sangrantes, deslocamento de retalho e osteotomia seguida por reanatomização dosUberlândia - UFU - Uberlândia - MG, Brasil dentes anteriores com resina composta direta com auxílio de guia de silicone. Evidenciou-se que o planejamento e tratamento integrado, com auxílio de recursos digitais, favorecem a comuni-Juliana Simeão Borges – Cirurgiã- cação Cirurgião-Dentista-paciente, na previsibilidade e realização do tratamento. A integração-Dentista, doutoranda em Clínica entre Periodontia e Dentística foi fundamental para alcançar as proporções estéticas ideais aoOdontológica Integrada pelo Programa sorriso da paciente.de Pós-Graduação em Odontologia daUniversidade Federal de Uberlândia - Descritores: periodontia; gengiva; resinas compostas; estética dentáriaUFU - Uberlândia - MG, Brasil ABSTRACTMilena Suemi Iriê – Mestrado, douto- Objective: The search for esthetics smile has increased and due the importance of theranda em Clínica Odontológica Integrada appearance of the teeth and gingival tissue. Differences in color, shape, size and contour canpelo Programa de Pós-Graduação em significantly affect the smile harmony. The aim of this case report was to present a clinical caseOdontologia da Universidade Federal de with integrated periodontal and restorative planning to correct dental and gingival esthetics.Uberlândia - UFU - Uberlândia - MG, Brasil The patient was diagnosed with alterations in the smile gingival line and presence of dental discrepancies. After study of the case, patient consent of digital smile design, diagnostic wax-Andomar Bruno Fernandes Vile- -up and mock-up with bis-acryl composite, it was decided to perform periodontal surgery tola – Mestrado, doutorando em Clínica increase the clinical crown using Chu’s proportion gauge. Bleeding points were performed withOdontológica Integrada pelo Programa periodontal probe, flap elevation and osteotomy, followed by restoration of the anterior teethde Pós-Graduação em Odontologia da using direct resin composite with silicone guide. It was evidenced that the integrated planningUniversidade Federal de Uberlândia - and treatment using modern sources, help in the dentist-patient communication, the predicta-UFU - Uberlândia - MG, Brasil bility and treatment performance. The integration of periodontics and restorative dentistry was essential to achieve the ideal esthetic proportions to the patient’s smile.Priscilla Barbosa Ferreira Soares– Doutorado, professora doutora do Descriptors: periodontics; gingiva; resins; esthetics, dentalDepartamento de Periodontia e Implan-todontia da Faculdade de Odontologia RELEVÂNCIA CLÍNICAda Universidade Federal de Uberlândia - O planejamento e tratamento integrado com utilização de recursos modernos auxiliam na co-UFU - Uberlândia - MG, Brasil municação entre Cirurgião-Dentista e paciente, na previsibilidade e realização do tratamento, res- saltando que a integração entre Periodontia e Dentística caracteriza-se como estratégia eficaz paraAutor de correspondência: alcançar proporções estéticas ideais ao sorriso.Priscilla Barbosa Ferreira Soares -Universidade Federal de UberlândiaAvenida Pará, 1720 - Bloco 4L - Anexo A - CampusUmuarama -Uberlândia - [email protected] REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):45-50 45

BRAGANÇA GF; SOARES CJ; BORGES JS; IRIÊ MS; VILELA ABF; SOARES PBF INTRODUÇÃO lo fotográfico extra e intraoral, foi realizado o Digital Smile Design O sorriso estético é uma busca crescente na atualidade, refor- ou Planejamento Digital do Sorriso (DSD) no software PowerPointçando o conceito de que a anatomia, cor e harmonia dos dentes (Microsoft) seguindo normas de proporção áurea. Este planejamentosão especialmente importantes para a aparência facial.1 Mudanças visou transferir as medidas obtidas pelas radiografias para o planeja-e alterações do padrão de normalidade da estrutura dentária im- mento por meio de réguas virtuais, e desenhado os novos formatosplicam diretamente na necessidade de correção, uma vez que sor- dos dentes de segundo pré-molar à segundo pré-molar superior parariso desarmônico, pode afetar o julgamento pessoal.2,3 Prejuízos na apresentar ao paciente. Com isso é possível prever tamanho e formatocor e forma dos dentes podem ser tratados empregando diferentes dos dentes após cirurgia periodontal de aumento de coroa clínica emétodos, sendo que a abordagem deve ser sempre a mais conser- confecção de restaurações em resina composta direta (Figura 2).vadora possível, assegurando requisitos estéticos básicos.4 Pessoasque aparentam sorriso harmônico e agradável são consideradas Com a aprovação da paciente ao DSD foram enviados os mo-mais bonitas, amigáveis e inteligentes,1,5 além disso, ter um sorriso delos de estudo ao laboratório de prótese para realização de en-estético pode ampliar chances de emprego quando comparado a ceramento diagnóstico seguindo as medidas planejadas. Foi reali-pessoas com sorrisos desarmônicos.6 zada moldagem com silicone por adição (ScanPutty Denso e Ultra A estética do sorriso, porém não está relacionada somente a Light; Yller, Pelotas, RS, Brasil) do modelo encerado para obtençãocor e anatomia dos dentes, mas é intimamente vinculada também de guia e confecção de mock-up. A réplica do sorriso em boca, foià cor, contorno e exposição gengival, portanto o sorriso harmô- construída em resina bisacrílica na cor A2 (Structur 2 SC, Voco,nico deve apresentar equilíbrio entre estética dental e gengival.7 Cuxhaven, Alemanha) para reproduzir o DSD (Figura 3). Foi en-Devido a isso, a demanda por procedimentos cirúrgicos periodon- tão apresentado ao paciente o tratamento proposto e viabilizandotais que viabilizem a estética gengival quando combinada aos pro- nortear o Cirurgião-Dentista na execução da técnica reabilitadora.cedimentos restauradores apresentam em determinadas situações,excelentes resultados funcionais e estéticos.8 A cirurgia retalho para aumento de coroa clínica foi realizada O sorriso gengival é considerado pela Academia Americana de de segundo a segundo pré-molares superiores. Foi realizada anes-Periodontia como deformidade mucogengival ao redor dos den- tesia local infiltrativa (Lidocaína 2% com Epinefrina 1:100.000).tes.9 No sorriso considerado agradável, a exposição gengival du- Com a utilização de medidores de proporcionalidade Chu (Hu-rante o sorriso não deve ultrapassar 3 mm, caso contrário o sorriso -Friedy, Chicago, IL, EUA) (Figura 4), foi possível estimar a alturaé considerado antiestético.10 Diversas condições como hiperplasia e largura dos dentes anterossuperiores. Estas dimensões foramgengival, erupção passiva alterada, hipermobilidade labial e exces-so vertical da maxila podem resultar em sorriso gengival, sendo o FIGURA 1protocolo de tratamento de escolha dependente da etiologia da Imagem inicial dos dentes anteriores evidenciandoalteração.11 sorriso gengival, desarmonia da anatomia dentária A exposição gengival excessiva12 assim como dentes com for-mas ou cores alteradas,3,13 e até mesmo diastemas,14 tem impacto FIGURA 2negativo na qualidade de vida do paciente. Com isso o profissio- DSD realizado no software PowerPoint (Microsoft), demonstrando as proporçõesnal deve estar atento às necessidades pessoais de cada paciente e e formatos iniciais, as proporções e formatos propostos para o tratamento porinvestigar a etiologia da condição de alteração estética.15 Sendoassim, o objetivo deste relato de caso clínico é apresentar trata- meio da utilização de réguas digitais e com a proporção áureamento multidisciplinar envolvendo planejamento digital do sorri-so, cirurgia periodontal e restaurações diretas adesivas em resinacomposta, visando solucionar alterações estéticas do sorriso. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente do sexo feminino, 26 anos, compareceu à Faculdadede Odontologia da Universidade Federal de Uberlândia (FOUFU)insatisfeita com a condição estética de seu sorriso, tendo comoqueixa principal “dentes pequenos, muita gengiva e volume ósseona maxila”. Foi realizada anamnese, exame clínico e radiográficosendo diagnosticada sorriso gengivoso, diastemas em diferentesregiões, caninos com pontas de cúspides desgastadas, lateralidadeem função em grupo e volume ósseo vestibular superior aumen-tado (Figura 1). A arquitetura gengival não apresentava harmoniae havia exposição gengival evidente durante o sorriso causada porerupção passiva alterada. Após documentação radiográfica, modelos de estudo e protoco-46 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):45-50

FIGURA 3 Periodontia Mock-up realizado com resina bisacrílica transferidas para o tecido gengival vestibular, por meio de peque- FIGURA 4 nos pontos sangrantes com auxílio de sonda milimetrada perio- Utilização de medidores de proporcionalidade Chu dontal (Hu-Friedy, Chicago, IL, EUA), para demarcar a região exata a ser incisada (Figura 5). FIGURA 5 Demarcação dos pontos sangrantes Incisão em bisel interno associada à incisão sulcular do teci- do gengival foi realizada com lâmina 15C (Hu-Friedy, Chicago, IL, FIGURA 6 EUA), seguido de remoção da margem gengival excisada e desco-Nova sondagem para confirmação da distância biológica lamento do retalho mucoperiósteo. Foi descolado o retalho utili- zando descolador tipo Molt modificado (Golgran, São Caetano do Sul, SP, Brasil) para exposição de tecido ósseo. A osteotomia foi realizada com ponta diamantada esférica nº 8 (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil) sob irrigação com soro fisiológico com o objetivo de reestabelecimento da nova distância biológica. Foi realizada son- dagem para confirmação da distância biológica (Figura 6). O retalho foi posicionado e realizada sutura em colchoeiro ver- tical utilizando fio de seda 4.0 (Procare, Rio de Janeiro, RJ, Brasil) (Figura 7). As orientações de cuidados pós-operatórios foram re- alizadas prescrito medicação anti-inflamatório, analgésico, e bo- chechos com digluconato de clorexidina 0,12%, de 12 em 12 horas por 7 dias. Dieta pastosa foi recomendada durante o primeiro dia e dieta livre nos dias subsequentes. Ao 10º dia foram removidas as suturas e na sequência as consultas de manutenções foram reali- zadas após 30 e 45 dias (Figura 8). Para iniciar a parte restauradora, foi realizada seleção de cor das resinas compostas sob luz natural. Foram definindo co- res A2 para incisivos e A3 para caninos e pré-molares da resina nanoparticulada (Vittra, FGM, Joinville, SC, Brasil). Foi realizado isolamento absoluto modificado do campo operatório (Figura 9), limpeza com pedra pomes, água e escova de Robson (Micro- dont, São Paulo, SP, Brasil), seguido de lavagem abundante com jato de água/ar e secagem com jato de ar. Foi realizado con- dicionamento de esmalte com ácido fosfórico 35% (Potenza Attacco, PHS, Joinville, SC, Brasil) por 30 segundos na face ves- tibular e proximal de todos os dentes a serem restaurados. Foi realizada aplicação do sistema adesivo de dois passos (Adper Single Bond 2, 3M ESPE, St Paul, MN, EUA) com a utilização de microbrush (KG Sorensen, Cotia, SP, Brasil) de forma ativa por 10 segundos, secado com leve jato de ar por 5 segundos e fotoativado por 10 segundos utilizando fonte de luz LED com irradiância de 1400 mW/cm² (VALO Cordless, Ultradent, South Jordan, UT, EUA). Resina composta de esmalte EA2 para inci- sivos e EA3 para caninos e pré-molares foram adicionadas à matriz de silicone (ScanPutty Denso e Ultra Light; Yller, Pelotas, RS, Brasil) (Figura 10 e 11). A matriz carregada com a resina composta foi levada à boca, adaptada e fotoativada por 20 se- gundos cada incremento. Removida a matriz, incrementos de resina composta de dentina DA2 e DA3 foram adicionadas em região de dentina e fotoativadas por 40 segundos cada incre- mento. Por fim, resinas compostas de esmalte EA2 e EA3 foram inseridas como último incremento, finalizando escultura vesti- bular seguido da fotoativação por 20 segundos. Foi realizado ajuste oclusal utilizando fita de carbono (Ac- cufilm/Parkell, Wilcos, Petrópolis, SP, Brasil) dos contatos oclu- sais prematuros em máxima intercuspidação e nos movimentos REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):45-50 47

BRAGANÇA GF; SOARES CJ; BORGES JS; IRIÊ MS; VILELA ABF; SOARES PBF FIGURA 7Cirurgia periodontal finalizada após sutura em colchoeiro vertical FIGURA 11 Conchas palatinas em resina composta feitas com o auxílio do guia de silicone FIGURA 8 FIGURA 12Aspecto dos dentes e gengival na região anterior (45 dias pós-cirúrgicos) Acabamento das restaurações em resina composta FIGURA 9 com pontas multilaminadas de 18 lâminas #118L Isolamento absoluto modificado FIGURA 10 FIGURA 13 Verificação da matriz de silicone Finalização do polimento utilizando escova de pelo de cabraescursivos de guias protrusiva e lateralidade, efetuando ajustes multilaminadas de 12 #7714 e 18 lâminas #118L (Angelus Pri-necessários com pontas diamantadas de granulação fina. ma Dental, Londrina, PR, Brasil) (Figura 12) em baixa rotação. O polimento foi realizado com pontas de borracha (Microdont, O acabamento das restaurações foi realizado com pontas São Paulo, SP, Brasil), pasta de polimento (Diamond Excel, FGM, Joinville, SC, Brasil), escova de carbeto de silício, e feltro de algodão (American Burrs, Palhoça, SC, Brasil) (Figura 13) finali-48 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):45-50

Periodontia FIGURA 14 coronalmente, recobrindo a junção amelo-cementária, gerando Vista frontal das restaurações em resina composta aspecto de coroa clínica curta.17, 18 FIGURA 15 As técnicas cirúrgicas objetivam restabelecer funcional- Vista frontal em oclusão mente e esteticamente, como também recuperar a simetria e a harmonia gengival.19, 20 A nova posição de gengiva foi definida FIGURA 16 respeitando o espaço biológico e a arquitetura da crista óssea Aspecto final do sorriso alveolar. A sonda de proporcionalidade de Chu (Hu Friedy, Chi- cago, IL, EUA) utilizada para medir a altura e largura coroná-zando assim o procedimento restaurador (Figuras 14, 15 e 16). ria dos dentes anterossuperiores de forma simultânea, fornece DISCUSSÃO proporção de 0,78, que guia as dimensões dos dentes envolvi- A etiologia do sorriso gengival é variada, podendo ser ca- dos na intervenção reabilitadora. O uso da sonda de Chu nos procedimentos periodontais estéticos facilita a visualizaçãoracterizada por erupção passiva alterada, hiperplasia gengival, do tamanho da coroa clínica considerada estética quando oscrescimento vertical excessivo da maxila, extrusão dentoalveolar tecidos gengivais estão descolados e levantados, desta forma,ou mesmo o lábio superior curto ou hiperativo ao sorrir, atuando menor tempo cirúrgico é requerido.de forma isolada ou associada.16 A identificação do fator deter-minante é de fundamental importância para a elaboração de um Diversas técnicas para tratamento do sorriso gengival têmplano de tratamento eficaz. No relato de caso clínico apresen- sido propostas de acordo com a etiologia, como cirurgias pe-tado a paciente possuía condição de erupção passiva alterada, riodontais,21,22 tratamento ortodôntico, cirurgias ortognáticas23onde foi proposto cirurgia a retalho para aumento de coroa clí- e aplicação de toxina botulínica.24 No entanto, o tratamentonica. Nestes casos, o periodonto não sofre migração apical cor- deve ser planejado somente quando o paciente reporta des-retamente, fazendo com que a margem gengival se posicione conforto em relação à sua estética facial. O sorriso gengival na população jovem pode exercer impacto negativo na qualidade de vida.12 Nesse contexto a intervenção é perfeitamente justi- ficada pois o que se restabelece é mais que a estética, e sim a qualidade de vida e autoestima do paciente. Neste caso, o planejamento digital foi realizado em um sof- tware amplamente utilizado, o Microsoft PowerPoint (Microsoft Office, Microsoft, Redmond, Washington, USA). Isso demonstra a possibilidade de replicação da ferramenta para os Cirurgiões- -Dentistas, no intuito de incentivá-los a utilizá-la para planejar os casos estéticos do dia-a-dia. Limitações do planejamento bidimensional são apontadas tais como a necessidade de mo- delo de gesso, replicação das medidas virtuais para o modelo de gesso, necessidade de enceramento diagnóstico, e que neste processo várias dificuldades e erros podem acontecer.25,26 Po- rém, a minimização dos erros neste processo está relaciona- da ao treinamento e experiência do Cirurgião-Dentista e dos profissionais responsáveis pela parte laboratorial. Além disso, mesmo com softwares que permitem a realização do DSD tri- dimensional nos dias atuais,27 este workflow ainda não é aces- sível para maioria dos Cirurgiões-Dentistas. Tendo em vista a maior praticidade na realização do DSD bidimensional, ainda é uma excelente ferramenta para ser utilizada nos dias atuais, facilitando o planejamento, a previsibilidade, e a comunicação com o paciente sobre as possibilidades de tratamento. Por fim, percebe-se que o mais impactante ao paciente ainda costuma ser a possibilidade de fazer o ensaio em boca, que neste estudo foi realizado através da transferência do enceramento diagnós- tico com resina bisacrílica. Em estudo envolvendo fotografias apresentando diferentes relações entre dentes e lábios com exposição gengival variando entre -2 mm a +4 mm,28 as imagens sem exposição gengival, 0 mm, receberam melhores avaliações e sorrisos com exposição gengival de 3 a 4 mm foram consideradas os menos harmôni- REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):45-50 49

BRAGANÇA GF; SOARES CJ; BORGES JS; IRIÊ MS; VILELA ABF; SOARES PBFcos.28 Neste caso relatado, o tecido gengival exposto era con- de ferramentas e materiais atuais atingindo a previsibilidadesiderado desarmônico pela paciente, desta forma, o plano de proposta no início do tratamento. O sucesso do tratamento in-tratamento proposto por meio do planejamento digital foi apro- tegrado, entregando estética, função, autoestima e bem-estarvado pela paciente. A pré-visualização do tratamento e seu pla- à paciente, foi conseguido na integralidade, satisfazendo seusnejamento estético pode ser realizada por meio do planejamento anseios em relação à estética branca e rosa do sorriso.digital, enceramento diagnóstico e mock-up. Estas técnicas sãoimportantes aliadas para apresentar e discutir, juntamente com APLICAÇÃO CLÍNICAo paciente, o provável resultado e possíveis limitações antes de A associação de procedimentos cirúrgicos periodontais e res-sua reabilitação. Para isso é essencial boa comunicação com a tauradores diretos se faz necessária em vários casos e quando bemequipe de profissionais além de descrição detalhada das alte- indicados promovem resultados extremamente satisfatórios. Asrações que se deseja realizar nos elementos dentários e tecido resinas compostas são materiais que cumprem muito bem o papelgengival, também associado ao uso de fotografias.29,30 de solucionar alterações estéticas, com baixo custo, agilidade e eficiência. A utilização de planejamento virtual e mock-up mos- CONCLUSÃO trou-se fundamental para compreender os desejos do paciente e O caso clínico apresentado foi realizado com a associa- melhorar a comunicação entre o Cirurgião-Dentista, profissionaisção de procedimentos de periodontia e dentística, utilizando de apoio e paciente. REFERÊNCIAS 16. Tomar N, Bansal T, Bhandari M, Sharma A. The perio-esthetic-restorative approach for anterior rehabilitation. J Indian Soc Periodontol. 2013 Jul;17(4):535-8.1. Shaw WC. The influence of children’s dentofacial appearance on their social attractive- ness as judged by peers and lay adults. Am J Orthod. 1981 Apr;79(4):399-415. 17. Ravon NA, Handelsman M, Levine D. Multidisciplinary care: periodontal aspects to treat- ment planning the anterior esthetic zone. J Calif Dent Assoc. 2008 Aug;36(8):575-84.2. Seehra J, Newton JT, DiBiase AT. Bullying in schoolchildren-Its relationship to dental appea- rance and psychosocial implications: An update for GDPs. Br Dent J. 2011;210:411–5. 18. Castro PHDF, Lopes LPB, Crispin M, Silva SL, Westphal MRA. Planejamento reverso na correção de sorriso gengival. Rev Periodontia, 20(03): 42-6, 2010.3. Hashem A, Kelly A, O’Connell B, O’Sullivan M. Impact of moderate and severe hypodontia and amelogenesis imperfecta on quality of life and self-esteem of adult patients. J Dent. 19. Bissasu SM, Al-Houri NA. Replacement of missing lateral incisors with lithium disi- 2013 Aug;41(8):689-94. licate glass-ceramic veneer-fixed dental prostheses: a clinical report. Clin Case Rep. 2014;2(4):128-132.4. Menezes MS, Carvalho ELA, Silva FP, Reis GR, Borges MG. Reabilitação estética do sorriso com laminados cerâmicos: Relato de caso clínico. RevOdontolBras Central. 2015;24(68). 20. Espín CV, Buendía MCL. Interdisciplinary treatment of patient with gummy smile. Case report. Rev Odontol Mex. 2013;17(1):51-56.5. Papio MA, Fields HW Jr, Beck FM, Firestone AR, Rosenstiel SF. The effect of dental and ba- ckground facial attractiveness on facial attractiveness and perceived integrity and social 21. Silva CO, Ribeiro-Júnior NV, Campos TV, Rodrigues JG, Tatakis DN. Excessive gingival and intellectual qualities. Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2019 Oct;156(4):464-474.e1. display: treatment by a modified lip repositioning technique. J Clin Periodontol. 2013 Mar;40(3):260-5.6. Pithon MM, Nascimento CC, Barbosa GC, Coqueiro Rda S. Do dental esthetics have any influence on finding a job? Am J Orthod Dentofacial Orthop. 2014 Oct;146(4):423-9. 22. Ribeiro FV, Hirata DY, Reis AF, Santos VR, Miranda TS, Faveri M, Duarte PM. Open-flap versus flapless esthetic crown lengthening: 12-month clinical outcomes of a randomized7. Yin J, Liu D, Huang Y, Wu L, Tang X. CAD/CAM techniques help in the rebuilding of ideal controlled clinical trial. J Periodontol. 2014 Apr;85(4):536-44. marginal gingiva contours of anterior maxillary teeth: A case report. J Am Dent Assoc. 2017 Nov;148(11):834-839. 23. Silberberg N, Goldstein M, Smidt A. Excessive gingival display--etiology, diagnosis, and treatment modalities. Quintessence Int. 2009 Nov-Dec;40(10):809-18.8. Naldi LF, Borges GJ, Santos LFE, Andrade RS, Batista DG, Souza JB. Aumento de Coroa Estético Associado ao Reposicionamento Labial com Cimento Ortopédico. Rev Odontol 24. Nasr MW, Jabbour SF, Sidaoui JA, Haber RN, Kechichian EG. Botulinum Toxin for the Bras Central 2012;21(56). Treatment of Excessive Gingival Display: A Systematic Review. Aesthet Surg J. 2016 Jan;36(1):82-88.9. Armitage GC. Development of a classification system for periodontal diseases and condi- tions. Northwest Dent. 2000 Nov-Dec;79(6):31-5. 25. McLaren E. A. Bonded functional esthetic prototype: an alternative pre-treatment mock- -up technique and cost-effective medium-term esthetic solution. Compendium of Con-10. Garber DA, Salama MA. The aesthetic smile: diagnosis and treatment. Periodontol 2000. tinuing Education in Dentistry. 2013;34(8):596–607. 1996 Jun;11 (1):18-28. 26. Cattoni F, Mastrangelo F, Gherlone EF, Gastaldi G. A new total digital smile planning tech-11. Mele M, Felice P, Sharma P, Mazzotti C, Bellone P, Zucchelli G. Esthetic treatment of nique (3d-dsp) to fabricate cad-cam mockups for esthetic crowns and veneers. Int J Dent. altered passive eruption. Periodontol 2000. 2018 Jun;77(1):65-83. 2016;2016:6282587. Epub 2016 Jul 10.12. Antoniazzi RP, Fischer LS, Balbinot CEA, Antoniazzi SP, Skupien JA. Impact of excessive 27. Cervino G, Fiorillo L, Arzukanyan AV, Spagnuolo G, Cicciù M. Dental Restorative Digi- gingival display on oral health-related quality of life in a Southern Brazilian young popu- tal Workflow: Digital Smile Design from Aesthetic to Function. Dent J (Basel). 2019 Mar lation. J Clin Periodontol. 2017 Oct;44(10):996-1002. 28;7(2).13. Trentesaux T, Rousset MM, Dehaynin E, Laumaillé M, Delfosse C. 15-year follow-up of 28. Hunt O, Johnston C, Hepper P, Burden D, Stevenson M. The influence of maxillary gingival a case of amelogenesis imperfecta: Importance of psychological aspect and impact on exposure on dental attractiveness ratings. Eur J Orthod. 2002 Apr;24(2):199-204. quality of life. Eur Arch Paediatr Dent. 2013;14:47–51. 29. Seymour DW, Patel M, Chan MFWY. Aesthetic Preview: A Novel Approach. Restorative14. Saratti CM, Krejci I, Rocca GT. Multiple diastema closure in periodontally compromi- Dent. 2012; 39(6):422-426. sed teeth: How to achieve an enamel-like emergence profile. J Prosthet Dent. 2016 Nov;116(5):642-646. 30. Khashu. Crown Lengthening Surgery (Cls): A Mini Review & Series Of 4 Case Reports. Indian Journal of Dental Sciences. 2014;6(5):77-83.15. Rivera SM, Szalay ER, Santos AT, Tapia SO. Multi-disciplinary prosthetic rehabilitation. Clinical case report. Rev Odontol Mex. 2012;16(2):112-122.50 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):45-50