Relato de caso clínico OdontopediatriaCriocirurgia como tratamento minimamenteinvasivo de rânula congênitaRecebido em: jun/2019 Cryosurgery as minimally invasive treatment of congenitalAprovado em: jun/2019 ranulaAmanda Castro de Souza Costa - Es- RESUMOpecialista em Odontopediatria - Profes- As rânulas são lesões císticas que ocorrem particularmente na região de assoalho bucal.sora no Centro Universitário Uninorte As congênitas são relativamente raras e diagnosticadas clinicamente logo após o nascimento. A etiologia está associada com a atresia de ductos das glândulas salivares, sendo que as tera-Regina Maura Coli Siegl - Mestre pêuticas empregadas, em sua maioria são de caráter cirúrgico invasivo. A criocirurgia, realizadaem Odontopediatria pela São Leopol- com nitrogênio líquido, surge como uma alternativa não invasiva para o seu tratamento. Odo Mandic - Professora do curso de objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de um bebê de 2 meses, sexo masculino, queespecialização em Odontopediatria- São foi submetido à criocirurgia como tratamento de rânula congênita, realizado em sessão única.Leopoldo Mandic A terapêutica resultou em regressão total da lesão, sem nenhuma evidência clínica de recor- rência no período de 12 meses. A criocirurgia mostrou-se uma terapia segura, eficaz, indolor,Paulo de Camargo Moraes - Doutor incruenta, de fácil execução e bom prognóstico. Sua principal vantagem está na utilização emem Clínicas Odontológicas pela São Le- bebês que, por não apresentar história médica, estariam sujeitos a riscos maiores na submissãoopoldo Mandic/Campinas - Professor no de procedimentos cirúrgicos invasivos.curso de especialização em Estomatolo-gia - São Leopoldo Mandic Descritores: rânula; anormalidades congênitas; criocirurgia Kelly Maria Silva Moreira - Mestre ABSTRACTem Odontopediatria pela FOP/Unicamp The ranulas are cystic lesions that occur particularly in the floor of the mouth. The con-- Professora no curso de mestrado em genital ranulas are relatively rare and clinically diagnosed shortly after birth. The etiology isOdontopediatria - São Leopoldo Mandic associated with atresia of ducts of the salivary glands. The therapies employed, for the most part, are of invasive surgical character. Cryosurgery, performed with liquid nitrogen, appears asJosé Carlos Pettorossi Imparato - Dou- a non-invasive alternative for its treatment. Thus, the objective of this study was to report ator em Odontopediatria pela Fousp - Livre- clinical case of a 2-month-old male, who underwent cryosurgery for treatment of congenital-docente em Odontopediatria – Fousp ranula, performed in a single session. Therapy resulted in total regression of the lesion, with no clinical evidence of recurrence within 12 months. Cryosurgery proved to be safe, effective,Autor de correspondência: painless, bloodless, easy to perform and with good prognosis. Its main advantage is in theAmanda Castro de Souza Costa - São Leopoldo accomplishment in babies. Since that they do not present medical history would be subject toMandic/Campinas greater risks in invasive surgical procedures.Rua La Torre, 123Estação Experimental - Rio Branco - AC Descriptors: ranula; congenital abnormalities; cryosurgery69918-212Brasil RELEVÂNCIA CLÍ[email protected] A relevância clínica do artigo está fundamentada na ocorrência incomum de rânula congê- nita, havendo poucos relatos na literatura, sendo a maioria dos tratamentos propostos de forma invasiva. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):51-5 51

COSTA ACS; SIEGL RMC; MORAES PC; MOREIRA KMS; IMPARATO JCP INTRODUÇÃO da mãe era de uma “bolha embaixo da língua do bebê”, notada As rânulas são lesões císticas que ocorrem particularmente na imediatamente após o parto, que havia aumentado de tamanhoregião de assoalho bucal.1 São consideradas como fenômenos de gradualmente, sem sintomatologia dolorosa e não interferia aretenção de extravasamento de muco coletado de uma ruptura amamentação.do ducto da glândula salivar.2 Recebem este nome derivado dapalavra latina rana, que significa rã, devido ao seu aspecto clínico Na história gestacional e médica não constou nenhuma al-lembrar o dorso de uma rã.3 Apresentam-se clinicamente como teração digna de nota, nenhum trauma e nenhuma história ci-uma bolha flutuante, recoberta por mucosa íntegra, de coloração rúrgica anterior. No exame clínico extraoral não foi notado ne-que varia do translúcido ao arroxeado.4 Sua etiologia e patogênese nhuma anormalidade. No exame clínico intraoral notou-se umaestá relacionada a trauma ou atresia nos orifícios dos ductos sub- bolha translúcida, localizada no assoalho bucal, próximo da linhamandibulares ou sublinguais, resultando em obstrução dos ductos média, medindo aproximadamente 8mm, de consistência flácidadas glândulas salivares.5 São geralmente assintomáticas, podendo (Figura 1). Os achados clínicos levaram ao diagnóstico de rânulacausar problemas funcionais e estéticos.6-7 congênita. As rânulas congênitas são relativamente raras.5 Os dados epi-demiológicos são limitados, porém estima-se a incidência de râ- A terapêutica empregada foi a criocirurgia com nitrogênio lí-nula congênita em 0,74% dos casos8, cuja a maioria são diagnos- quido a -196º graus Celsius, contido em um sistema aberto deticados clinicamente logo após o nascimento.9 Sua etiologia está spray (Figura 2), aplicado sobre a lesão através de uma criosondaassociada com a atresia de ductos das glândulas salivares, onde portátil (Figura 3). Foi realizada em sessão única com aplicaçõesculmina em secreção salivar espontânea para um canal imperfura- de 4 ciclos consecutivos de congelamento, seguido de desconge-do, levando ao extravasamento nos tecidos circundantes.10 lamento da lesão, não havendo necessidade de anestesia local ou O protocolo de tratamento de rânula congênita ainda é con- qualquer agente sedativo (Figura 4). Cada ciclo durou de 5 a 10troverso. Alguns casos tem resolução espontânea.11 No entanto, os segundos, até a lesão apresentar-se branca e congelada (Figura 5).tratamentos propostos incluem a aspiração por agulha, a excisão Após o procedimento cirúrgico não foi realizada nenhuma prescri-da lesão com ou sem excisão da glândula salivar, a marsupializa- ção medicamentosa.ção e a injeção de agentes esclerosantes.12 Entretanto, estes pro-cedimentos são frequentemente malsucedidos, podendo suceder O acompanhamento foi realizado 14 dias após a criocirurgiaem complicações como ruptura da lesão intraoperatória, lesão no quando se notou cicatrização inicial e regressão da lesão (Figuraducto de Wharton, obstrução da glândula sublingual, comprome- 6). Não houve relato de nenhuma alteração na amamentação etimento sensitivo da língua, hemorragia, infecção secundária e desconforto pós-operatório. Posteriormente, observou-se o caso,recorrências.13,14 no intervalo de 4 (Figura 7) e 12 meses (Figuras 8 e 9) após a crio- Em meio aos riscos dos demais tratamentos propostos, surge a cirurgia, demonstrando nenhuma evidência clínica de recorrência.criocirurgia como uma alternativa não invasiva para o tratamentoda rânula congênita. A criocirurgia é conceituada como a des- DISCUSSÃOtruição deliberada dos tecidos por aplicação de frio extremo, cuja Em sua maioria, as rânulas congênitas são diagnosticadas cli-técnica está baseada no congelamento rápido, seguido de des- nicamente, após o nascimento. Porém, houve um relato de casocongelamento lento, em uma série de repetições do processo para diagnosticado no pré-natal por meio de ultrassonografia, dando amaximizar a destruição tecidual.15 Seu mecanismo de ação resulta possibilidade do diagnóstico precoce.20em bloqueio imediato à transmissão neural16 e inflamação após Nenhuma evidência de trauma poderia ser encontrada na ex-24 horas da execução, contribuindo ainda mais para a destruição ploração cirúrgica21 e as lesões congênitas são atribuídas a atresiada lesão através de mecanismos mediados imunologicamente.17 O dos orifícios dos ductos das glândulas salivares10, também chama-agente criogênico mais seguro é o nitrogênio líquido pelas suas da de imperfuração congênita do ducto submandibular, resultan-propriedades físicas, como ser inerte, inodoro, não inflamável, sem do em obstrução e agrupamento de saliva no assoalho da boca.5liberação de gases tóxicos, calor fraco e boa capacidade térmica.18 As rânulas são mais frequentes no sexo feminino14, no entan-A criocirurgia é uma terapêutica incruenta, indolor, que apresenta to, o caso evidenciado apresentou-se no sexo masculino. Normal-baixa incidência de infecções secundárias e ausência de descon- mente, estas são massas indolores que não mudam de tamanhoforto no pós-operatório.19 em resposta à mastigação.22 Porém, no caso relatado havia au- O objetivo deste trabalho foi relatar um caso clínico de rânula mentado de tamanho gradualmente.congênita em um bebê de 2 meses, que foi submetido a criocirur- Quanto aos tratamentos, as rânulas podem se resolver espon-gia como tratamento da lesão. taneamente, durante a alimentação.5 Como muitos cistos congê- nitos se resolvem ou rompem espontaneamente, eles devem ser RELATO DE CASO CLÍNICO observados para a resolução potencial de vários meses em casos Paciente de 2 meses, sexo masculino, apresentou-se com a assintomáticos.11 A literatura mostra caso de rânula em um recém-responsável na clínica odontológica de especialização em Odonto- -nascido do sexo masculino que foi tratado com descompressãopediatria da São Leopoldo Mandic – Unidade Campinas. A queixa da lesão, mas recorreu em 2 semanas. Mais tarde, se rompeu es- pontaneamente e não houve recorrência em mais de um ano.3 No entanto, o caso relatado não havia regredido aos 2 meses, man- tendo o bebê aleitamento materno exclusivo.52 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):51-5

Odontopediatria FIGURA 1 FIGURA 5Lesão localizada no assoalho bucal, de aproximadamente 8 mm Aspecto clínico da lesão após a aplicação do nitrogênio líquido FIGURA 6 Acompanhamento de 14 dias após a criocirurgia com aspecto de regressão da lesão e cicatrização inicial FIGURA 2Nitrogênio em sistema aberto (spray) FIGURA 3 FIGURA 7Sonda aplicadora portátil Acompanhamento de 4 meses após a criocirurgia com regressão total da lesão FIGURA 4 FIGURA 8Criocirurgia com nitrogênio a -196ºC em sessão única com aplicação Acompanhamento de 12 meses após a criocirurgia de 4 ciclos de congelamento/descongelamento consecutivos REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):51-5 53

COSTA ACS; SIEGL RMC; MORAES PC; MOREIRA KMS; IMPARATO JCP FIGURA 9 atingem níveis tóxicos, que se tornam letais para a célula. Durante Ausência de característica clínica de recorrência o descongelamento lento, as células na periferia da criolesão irão absorver eletrólitos em excesso. Para igualar este gradiente, a água Na maioria dos casos, a excisão cirúrgica é o tratamento de entra na célula, ocorre inibição das enzimas e danos às proteínasescolha.14 Todavia, diversos procedimentos não cirúrgicos têm sido das células, levando ao inchaço e lise por choque térmico.27 A tem-propostos para o tratamento da rânula, todos com o objetivo de peratura desejada para provocar a morte celular não é clara, noevitar a cirurgia no assoalho da boca, o que pode ser complicado entanto, verificou-se que deve cair abaixo de -20ºC para ocorrer.28pela proximidade de estruturas importantes como o ducto sub- Sabe-se que o nitrogênio líquido atinge temperaturas de -196 ºC,mandibular e o nervo e artéria lingual.15 sendo eficaz para resultar a regressão da lesão. Em relação a recorrência da lesão quanto aos tratamentos Após 24h da criocirurgia desenvolve-se inflamação com aempregados, os autores compararam três métodos, observando-se formação de bolhas e edema que contribuem ainda mais para auma recorrência com taxa de 25% para excisão da rânula, 36% destruição da lesão através de mecanismos mediados imunologi-para marsupialização e 0% para excisão total da rânula juntamen- camente. Entre o 3º e 14º dia forma-se crostas, iniciando a cica-te com remoção da glândula salivar sublingual lateral.23 Apesar da trização. Devido a necrose gerada, a cicatrização demorada podeexcisão total apresentar 0% de recorrências, pode causar defeito tornar-se um problema inerente à técnica.17 Apesar de que, nono assoalho da boca, lesão de nervo lingual e do ducto de Wharton caso relatado, em 14 dias observou-se cicatrização inicial. Alémcom consequente sialodenite obstrutiva e laceração do ducto.11 disso, os danos no tecido após a criocirurgia exibe a camada basal epitelial gravemente danificada, enquanto as parabasais interme- Além destes, há a micromarsupialização, que também é con- diárias do epitélio são menos afetadas. É notado que a reepiteli-siderada minimamente invasiva, agindo por meio de reação infla- zação ocorre dentro de 7-12 dias em lesões orais.29 Comprovandomatória local, leve e acentuada com redução da lesão.24 Em uma mais uma vez que em 14 dias após a criocirugia, o tecido mostrou-revisão de 580 rânulas, as taxas de recorrência para marsupializa- -se em estágios iniciais de cicatrização.ção, excisão de rânula e excisão da glândula sublingual combinadacom a lesão foram de 66,7%, 57,7% e 1,2%, respectivamente.25 A aplicação do frio extremo também ocasiona danos no tecido muscular, onde a maioria das fibras musculares necrosam, perden- Em meio aos demais tratamentos, a criocirugia apresenta-se do sua forma e estrutura. Cerca de uma semana depois, os primei-como uma técnica minimamente invasiva, com mecanismo de ros sinais de fibra muscular começam o processo de regeneração.16ação baseado nos efeitos citóxicos do frio.18 A destruição de teci-dos por congelamento foi datada por volta de 1851 pelo britânico A criocirurgia caracteriza-se como indolor devido a reduçãoArnott. Inicialmente, seu uso era limitado ao tratamento de cân- da inflamação, causando, vasoconstrição e subsequente redu-cer na cavidade oral.16 Quando o nitrogênio líquido é liberado da ção do edema e mediadores da dor, tais como a bradicinina. Aalta pressão no interior do reservatório para a sonda aplicadora temperatura muito fria da técnica reduz o número de capilaresportátil de pressão mais baixa sob a lesão, a queda de temperatu- abertos e o fluxo sanguíneo, o que diminui a extração do fluidora permite o congelamento dos tecidos em uma temperatura de extravascular, de modo que o paciente não sente qualquer des--2,2ºC. Durante o ciclo de congelamento à medida que a tempe- conforto ou dor.19 Por outro lado, ocorre também bloqueio ime-ratura diminui, a água extracelular sofre cristalização, resultan- diato à transmissão neural na área. Dentro de um minuto do ci-do em trauma mecânico.26 Além disso, os lípidos da membrana clo de descongelamento, os primeiros sinais de lesão nervosa sãoendurecem à baixas temperaturas, diminuindo a resistência ce- aparentes. Isto é devido uma combinação do próprio episódiolular. À medida que as reservas extracelulares de água diminuem, de congelamento, bem como alterações isquêmicas resultandoa concentração de eletrólitos aumenta. A fim de contrariar este em privação de energia. O próprio neurônio é desvitalizado pelogradiente de concentração, a água intracelular sai da célula, e esta congelamento, mas o axônio é resistente e permanece intacto,água torna-se envolvida no processo de cristalização. O gelo intra- o que permite o crescimento de um novo neurônio e a regene-celular formado permanece aprisionado dentro da membrana ce- ração é aparente em uma semana. A função normal pode serlular. Como resultado destes processos, os eletrólitos intracelulares esperada em retornar dentro de 1-2 meses.16 Os protocolos atuais sugerem que, para a maioria dos ca- sos um ciclo de congelamento/descongelamento de 1 a 2 mi- nutos seja suficiente. Para lesões menores, ciclos de 20 a 30 segundos são adequados.30 No caso clínico, a duração de cada ciclo foi de 5 a 10 segundos, devido a extensão da lesão ser considerada pequena. A criocirurgia é bem aceita pelos pacientes, devido a uma falta de desconforto, a ausência de sangramento e o mínimo de cica- trizes. É um método autolimitante para o tratamento de rânula congênita, isento de complicações, tais como dor pós-operatório, hemorragia, infecção e danos inadvertentes a estruturas adjacen- tes. Sem falar que por eliminar a excisão cirúrgica e suturas podem54 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):51-5

Odontopediatriatornar as crianças e os pais menos ansiosos e mais tranquilos. Por de um espécime a ser examinado microscopicamente para confir-ser um tratamento de ação local pode ser repetida sem quaisquer mação do diagnóstico, só podendo ser utilizada nos casos em queefeitos secundários permanentes.17 Contudo, não foi necessário a o profissional tenha um diagnóstico clínico seguro. Além disso,repetição da técnica, bastando apenas única sessão de aplicação o nitrogênio líquido apresenta um alto custo para o consultóriode frio extremo sob a lesão para causar regressão total. odontológico. No entanto, a criocirugia é uma terapêutica de fácil execução, salientando bom prognóstico, sem incidência de recor- Como limitação, esta técnica só pode ser utilizada nos casos rência da lesão.em que o profissional tenha um diagnóstico clínico seguro. Não épossível realizar biópsia antes da criocirugia, por comprometer o APLICAÇÃO CLÍNICAresultado final.18 Entretanto, para o diagnóstico de rânula, o clíni- A apresentação clínica e o manejo são considerados importan-co é suficiente e seguro, respaldando a utilização da técnica para tes pela aplicabilidade da criocirugia em bebês, de forma simplesa mesma. e rápida, eliminando os riscos cirúrgicos invasivos, desconforto e promovendo o restabelecimento da função de modo eficaz. CONCLUSÃO O caso relatado evidencia a criocirurgia como um tratamento AGRADECIMENTOSde rânula congênita seguro e eficaz. A sua principal vantagem está O presente artigo fez parte da monografia apresentada à Fa-na utilização em bebês que por não apresentar história médica, culdade São Leopoldo Mandic, como parte dos requisitos para ob-estariam sujeitos a riscos maiores na submissão de procedimentos tenção do Título de Especialista em Odontopediatria.cirúrgicos invasivos. A técnica descrita tem como limitação a falta REFERÊNCIAS region. Vol. 1. Boca Raton, Florida: CRC Press, 1986: 2-13. 17. Moraes PC, Teixeira RG, Thomaz LA, Arsati F, Junqueira JLC, Oliveira LB. Liquid Nitrogen1. Yang Y, Hong K. Surgical results of the intraoral approach for plunging ranula. Acta Oto- laryngol. 2014; 134: 201-205. Cryosurgery for Treatment of Mucoceles in Children. Pediatr Dentistry. 2012; 34: 159-161. 18. Rezende KM, Moraes PC, Oliveira LB, Thomaz LA, Junqueira JCL, Bonecker M. Cryosurgery2. Bonet C, Minguez M, Aloy P, Galan G, Penarrocha D, Minguez S. Pediatric oral ranula: clinical follow-up study of 57 cases. Med Oral Patol Oral Cir Bucal. 2011; 16: 158 – 162. as na effective alternative for treatment of oral lesions in children. Brazilian Dental Jour- nal. 2014; 2 (4): 353-356.3. Rees RT. Congenital ranula. Br Dent J. 1979; 146: 345-346. 19. Yeh CJ. Simple cryosurgical treatment for oral lesions. Int J Oral Maxillofac Surg. 2000; 29: 212-216.4. 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Excelência na OdontologiaClareamento x Sensibilidade O clareamento dental é um tratamento amplamente rea- a mesma é geralmente transitória e tende a desaparecer nolizado pelos Cirurgiões-Dentistas e desejado pelos pacientes final do tratamento.que buscam melhorar a aparência de seus dentes, tornandoseu sorriso mais atraente. Comparado com o tratamento res- Devido ao seu baixo peso molecular, o peróxido de hi-taurador, é considerado conservador, simples, de baixo custo drogênio se difunde pelo esmalte e dentina, o que permitee alta eficácia, embora seu sucesso seja dependente da etio- sua atuação clareadora por meio da oxidação do conteúdologia da descoloração dental. Apesar das diversas técnicas e orgânico da estrutura dental. No entanto, os radicais livresagentes clareadores disponíveis apresentarem excelentes re- liberados pela degradação do peróxido também chegam nosultados clínicos, a presença de sensibilidade é comumente tecido pulpar e geram uma reação inflamatória, resultandorelatada pelos pacientes. Este é um efeito adverso altamente em estresse oxidativo e danos celulares.2 A sensibilidade é ca-subjetivo, com intensidade da dor variando desde leve a into- racterizada por uma dor aguda e transitória, resultante dalerável. Nos casos mais severos, o tratamento precisa ser des- ativação dos nociceptores pulpares pelos mediadores quími-continuado, gerando frustração pela obtenção de resultados cos do processo inflamatório.3aquém da expectativa dos pacientes. A técnica clareadora, o produto clareador e o protocolo Estima-se que cerca de 37-90% dos indivíduos que rea- de clareamento também afetam a taxa de sensibilidade den-lizam tratamento com agentes clareadores de uso caseiro e tal: géis mais concentrados e protocolos de uso com tem-17-100% em consultório relatem algum grau de sensibilidade pos prolongados de contato do gel estão associados a maiordurante ou após o tratamento.1 Há que se ressaltar, no entan- sensibilidade dental. Dessa forma, a técnica de consultórioto, que a maioria dos relatos são de sensibilidade leve e que está associada ao maior risco de sensibilidade1, uma vez que a quantidade de radicais livres que alcançam a polpa é maior56 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):56-7

Excelência na Odontologianos géis mais concentrados.4 Ainda, géis com pH mais ácido que permitem a passagem do peróxido.9 Há que se ressaltar,resultam em maior penetração de peróxido na polpa.5 que a adição de agentes à base de nitrato, cálcio ou flúor não interferem no potencial clareador dos géis. O tipo e a condição do dente também influenciam na taxade sensibilidade. Dentes com restaurações6, lesões cervicais O paciente deve ser orientado previamente ao tratamentoou trincas de esmalte favorecem este processo. A ocorrência sobre o risco de sensibilidade durante e após os procedimen-do padrão anatômico em que o esmalte e cemento não se tos clareadores. Ao exame clínico, deve-se atentar para a pre-contatam resulta em uma região cervical com dentina des- sença de dentina exposta, principalmente nas bordas incisaisprotegida, que pode atingir cerca de 36% dos casos.7 Ainda, e região cervical dos dentes a serem clareados. Estas áreas de-pacientes mais jovens e com dentes mais claros são mais pro- vem receber proteção com agentes de superfície como verni-pensos a desenvolverem a sensibilidade dental8, assim como zes, sistemas adesivos, agentes dessensibilizantes formadoresaqueles que já apresentam sensibilidade dentária prévia. de barreira, ou nos casos de perda tecidual, deve ser realizada a restauração previamente ao procedimento clareador. A qua- Diversas alternativas visando a redução do risco e intensi- lidade do selamento das restaurações pré-existentes deve serdade da sensibilidade têm sido propostas, como incorporação verificada e as mesmas devem receber reparo, se necessário.de agentes dessensibilizantes nos géis clareadores, uso tópicode agentes dessensibilizantes na forma de dentifrícios ou géis Abordagens clínicas eficazes para reduzir o risco e a inten-antes do procedimento clareador, bem como uso de medica- sidade de dor envolvem mudanças no protocolo clareador. Nes-mentos analgésicos e anti-inflamatórios antes do tratamen- se caso, deve-se substituir o gel mais concentrado por outroto. No entanto, a evidência científica relacionada a estas pro- menos concentrado11, reduzir o tempo de permanência do gelpostas ainda gera controvérsias com relação à sua eficácia. na superfície dental, tanto na técnica caseira como de consul- tório12, bem como optar por géis com pH neutro ou alcalino na Agentes dessensibilizantes à base de potássio possuem técnica de consultório. O uso de dessensibilizantes com açãoação neural, ou seja, resultam na despolarização dos termi- neural antes do protocolo de clareamento de consultório é umanais nervosos, reduzindo a percepção da dor. Por outro lado, opção que reduz o risco e a intensidade da dor.10agentes como fluoretos e compostos à base de cálcio pos-suem ação nos tecidos mineralizados. Nos casos de hiper- Embora não exista garantia de eliminação da sensibilida-sensibilidade resultante da reação da dentina exposta, estes de, o conhecimento e o planejamento adequado certamenteagentes levam à obliteração dos túbulos dentinários, mini- conduzem a um tratamento que resulta em eficácia aliada àmizando a passagem de estímulos externos que resultam na segurança, elevando o potencial de satisfação do paciente.movimentação do fluido dentinário (teoria hidrodinâmica).Diferentemente, durante o procedimento clareador, a dentina Alessandra Bühler Borges -não está exposta ou está protegida. Desta forma, agentes com Professora associada – Departamento de Odontologiapotencial remineralizante como fluoretos e compostos de cál-cio funcionariam como suplementos capazes de minimizar a Restauradora – ICT- São José dos Campos - Unespdifusão do peróxido pelos tecidos duros, uma vez que atuam Alessandra Reis – Professora associada -reduzindo o potencial de desmineralização do esmalte pelogel clareador e favorecendo a deposição mineral ou reminera- Departamento de Odontologia Restauradora –lização, potencialmente reduzindo os espaços intercristalinos Universidade Estadual de Ponta GrossaBIBLIOGRAFIA CONSULTADA optical coherence tomographic observation on prevalence and variationsof cemento- -enamel junction morphology. Lasers Med Sci 2020;35(1):213-9.1. de Geus JL, Wambier LM, Kossatz S, Loguercio AD, Reis A. At-home vs in-office blea- 8. Rezende M, Loguercio AD, Kossatz S, Reis A. Predictive factors on the efficacy and risk/ ching: a systematic review and meta-analysis. 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RPEeDlaRtOoNdIeGc;aCsEoRRclIínAi;coMEDEIROS JMFAtual paradigma da Odontologia:harmonização da estéticadentogengivofacialRecebido em: nov/2018 Current paradigm of Dentistry: harmonization of dental,Aprovado em: mar/2019 gingival and facial aestheticIrineu Gregnanin Pedron - Mestre em RESUMOCiências Odontológicas - Professor do Objetivos: o propósito deste trabalho é apresentar o caso de uma paciente que apresentoucurso de Toxina Botulínica do Instituto discrepância dentogengival e sorriso gengival. Materiais e métodos: Foram realizadas a gengi-Bottoxindent, autor do livro: “Toxina voplastia e a aplicação da toxina botulínica. Resultados: a gengivoplastia determinou a novaBotulínica - Aplicações em Odontologia” conformação do zênite dentário e posteriormente, a aplicação da toxina botulínica promoveu(2016) e professor de Periodontia e Esto- a deiscência do lábio superior, reduzindo a exposição gengival. Conclusões: a comunhão dasmatologia da Universidade Brasil técnicas de gengivoplastia e a aplicação da toxina botulínica favoreceram a harmonização da estética dentogengivofacial, otimizando o equilíbrio do sorriso e a estética facial.Artur Cerri - Doutor em Estomatolo-gia pela Faculdade de Odontologia da Descritores: crescimento excessivo da gengiva; toxinas botulínicas; gengivoplastia; estéti-Universidade de São Paulo (Fousp) - Co- ca dentária ordenador de Pós-graduação da FAOA/APCD, São Paulo ABSTRACT Objectives: the purpose of this paper is to present the case of a patient with discrepancyJoão Marcelo Ferreira de Medeiros dentogingival and gummy smile. Materials and methods: The gingivoplasty and application of- Doutor em Endodontia pela Fousp - botulinum toxin were performed. Results: the gingivoplasty determined the new conformationProfessor das disciplinas de Endodontia of dental zenith and posteriorly, the application of botulinum toxin promoted dehiscence ofe Clínica Multidisciplinar da Universida- upper lip, reducing the gingival exposure. Conclusions: the communion of techniques gingivo-de Brasil, São Paulo plastry and the application of botulinum toxin favored the harmonization of dentogingivalfa- cial esthetic, optimizing the balance of smile and the facial esthetic.Termo de consentimento livre eesclarecido assinado pelo paciente ou Descriptors: gingival overgrowth; botulinum toxins; gingivoplasty; esthetics, dentalresponsável e enviado à Revista RELEVÂNCIA CLÍNICAAutor de correspondência: Atualmente, a Odontologia contempla a harmonização dentogengivofacial, angariandoIrineu Gregnanin Pedron - Instituto Bottoxindent destaque na estética facial, por meio de técnicas como a gengivoplastia e a aplicação de toxinaRua Flores do Piauí, 508 botulínica no tratamento do sorriso gengival.Itaquera - São Paulo - [email protected] REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):58-62

Estética INTRODUÇÃO foram determinados os pontos sangrantes com auxílio de sonda Atualmente, a procura por procedimentos estéticos tem cres- milimetrada e a união destes pontos foi realizada com o bistu-cido exponencialmente. Os procedimentos odontológicos, bem ri elétrico (BE 3000®, KVN, São Paulo, Brasil).1,2 O comprimentocomo os médicos, além de almejarem o princípio de promoção de dos dentes foi aumentado, caracterizando-se o zênite dentário.saúde, buscam a estética do sorriso, sendo uma forma de comuni- Posteriormente, foi realizado o scraping, assemelhando-se a téc-cação e socialização que exprime diversos sentimentos.1-3 nica de bisel externo, com o propósito de incrementar a reparação A harmonia estética facial correlaciona-se diretamente com o tecidual (Figuras 3 e 4). Não houve necessidade da utilização dosorriso e este por sua vez é formado pela união de três componen- cimento cirúrgico, haja vista que o processo da ferida ocorre portes: os dentes, a gengiva e o lábio.1-4 O sorriso torna-se agradável segunda intenção. A paciente foi orientada e foram administradosesteticamente quando estes elementos estão dispostos em pro- fármacos analgésicos no pós-cirúrgico.porção adequada, e a exposição do tecido gengival é limitada a 3mm. Quando a exposição gengival é maior que 3 mm, caracteriza- Após 30 dias, na consulta subsequente, foi observada reparação-se a condição não estética denominada de sorriso gengival, que tecidual satisfatória e remoção do aparelho ortodôntico fixo (Figu-afeta psicologicamente alguns pacientes.3-8 ra 5) e não foram reportadas alterações ou queixas pela paciente. Diversas modalidades terapêuticas foram propostas para a Entretanto, observou-se a persistência do sorriso gengival (Figuracorreção do sorriso gengival, dentre elas a gengivectomia ou gen- 6A). A mensuração entre o lábio superior e borda incisal do dente 21givoplastia1,2,5-7, miectomia6,8 e a cirurgia ortognática6,8,9, sendo osdois últimos procedimentos mais invasivos e apresentando eleva- FIGURA 1da morbidade.7 Em contrapartida, a utilização da toxina botulínica Paciente apresentando sorriso gengivalpode ser considerada como opção terapêutica, sendo um métodomais conservador, efetivo, rápido e seguro, quando comparado aos FIGURA 2procedimentos cirúrgicos.3,5,10 Discrepância anatômica entre o comprimento dos dentes ântero-superiores A toxina botulínica é sintetizada pela bactéria Gram-positivaanaeróbica Clostridium botulinum, e atua inibindo a liberação deacetilcolina na junção neuromuscular, impedindo a contração domúsculo. Existem 7 sorotipos distintos da toxina (A, B, C1, D, E, Fe G).3,6,8,9 Entretanto, o tipo A é o subtipo mais frequentementeutilizado na clínica e o mais potente.3,6 Atualmente, a toxina botulínica tem se mostrado eficiente notratamento do sorriso gengival, em pacientes com hiperfunção dosmúsculos envolvidos no sorriso, bem como em outras desordenscomo as disfunções temporomandibulares (hipertrofia do músculomasseter, bruxismo, briquismo) e a dor miofascial.3,6,9 O propósitodeste trabalho foi relatar o caso de uma paciente que apresentousorriso gengival e foi tratada associando-se a gengivoplastia e aaplicação de toxina botulínica tipo A. RELATO DE CASO CLÍNICO Paciente leucoderma, do gênero feminino, 24 anos de idade, com-pareceu à clínica particular com queixa de sorriso gengival (Figura 1). Clinicamente a paciente apresentou-se em fase de tratamentoortodôntico e discrepância anatômica entre o comprimento dosdentes superiores (Figura 2), além de 3mm de exposição gengivalacentuada, caracterizando o sorriso gengival. Foi proposta a gengivoplastia e, posteriormente, após a apre-sentação dos resultados, a aplicação de toxina botulínica tipo Apara a correção do sorriso gengival. No entanto, a paciente foiorientada quanto a recorrência do sorriso gengival após, em mé-dia, de 4 a 6 meses da aplicação. A priori, antes do procedimentocirúrgico (gengivoplastia), foi recomendada a orientação de higie-ne bucal, com o propósito de reduzir a inflamação gengival e evi-tar a possibilidade de recorrência do crescimento gengival. Decorridos sete dias da consulta de orientação da higiene bu-cal, foi realizada a gengivoplastia. Sob anestesia local infiltrativa, REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):58-62 59

PEDRON IG; CERRI A; MEDEIROS JMFresultou em 14,9mm (Figura 6B). Na mesma consulta, foi aplicadaa toxina botulínica. Previamente a aplicação da toxina botulínica, asuperfície da pele foi desinfetada com álcool etílico, evitando-se ainfecção local e removendo-se a oleosidade da mesma. Posterior-mente foi aplicado anestésico tópico dermatológico (Emla®, Astra,São Paulo, Brasil) com o propósito de promover conforto duranteo procedimento. A toxina botulínica tipo A (Botox® 200u, Allergan,Westport, Irlanda) foi diluída em 2 ml de solução salina, de acordocom as normas do fabricante, e injetadas 2 unidades no sítio pre-conizado, lateralmente a cada narina. Após a aplicação, a pacientefoi orientada a não abaixar a cabeça nas primeiras 4 horas e não FIGURA 3 FIGURA 6APós-cirúrgico imediato nos dentes do quadrante superior esquerdo Persistência do sorriso gengival FIGURA 4Pós-cirúrgico imediato nos dentes superiores FIGURA 5 FIGURA 6B Pós-cirúrgico (30 dias): reparação tecidual Mensuração da medida (14,9mm) lábio superior - borda incisal do dente 21 satisfatória e remoção do aparelho ortodôntico fixo60 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):58-62

realizar atividades físicas por 24 horas após o procedimento. Estética Após 10 dias, a paciente foi avaliada apresentando a deiscên- FIGURA 7Acia uniforme do lábio superior (Figura 7A). A mensuração entre o Resultado estético após 10 dias da aplicação da toxina botulínicalábio superior e borda incisal do dente 21 resultou em 11,5mm (Fi-gura 7B), apresentando redução de 3,4mm. Não foram reportados FIGURA 7Befeitos colaterais ou queixas. Redução da medida (11,5mm) lábio superior - borda incisal do dente 21 DISCUSSÃO REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):58-62 61 A toxina botulínica tem se tornado um excelente meio auxi-liar no tratamento de diversas desordens estomatológicas. Apesarde ser conhecida pela utilização cosmética na redução de linhashipercinéticas faciais, também pode ser empregada com fins te-rapêuticos, em casos de bruxismo, disfunção temporomandibular,hipertrofia massetérica e exposição gengival acentuada.3-11 O sorriso gengival, é conceituado pela exposição de mais de3 mm de tecido gengival durante o sorriso3,5,7,10, sendo frequen-temente encontrado em mulheres.10 A maior predominância pelogênero feminino pode ser explicada pelo fato de pacientes do gê-nero masculino apresentarem a linha do sorriso mais baixa.4,5 Diversas etiologias foram sugeridas ao sorriso gengival comoo excesso vertical da maxila3-6,8,9, erupção passiva tardia3,4,6,7,9, hi-perfunção dos músculos envolvidos no sorriso3,6,7,9 e comprimentoreduzido da coroa clínica dos dentes1-3,7, que podem ocorrer iso-ladamente ou em conjunto, e determinam o tipo de tratamento aser empregado. No sorriso gengival causado pela hiperfunção muscular foiindicada a aplicação de toxina botulínica, sendo o tratamento deprimeira escolha pela facilidade e segurança das aplicações, efeitorápido, além de ser um método mais conservador quando com-parado aos procedimentos cirúrgicos (miectomia ou osteotomiaLe Fort I).3-11 A atividade do sorriso é determinada por diversos músculosfaciais, como o elevador do lábio superior e da asa do nariz, zi-gomático menor e maior, do ângulo da boca, orbicular da bocae risório.3-6,8-10 Dentre eles, os três primeiros desempenham maiorfunção e determinam a quantidade de elevação labial, devendoser, portanto, os músculos afetados pela injeção da toxina. Asfibras destes músculos convergem para a mesma área, forman-do um triângulo, sugerindo-se que o ponto de eleição adequadocompreenda os três músculos em uma única injeção. A toxina aoser injetada, pode se espalhar em área de 10 a 30 mm, permitindoo alcance efetivo.3-5 O local de injeção proposto foi lateralmentea asa do nariz.3,4,8-10 Ao ser injetada em locais pré-determinados, atoxina diminui a contração dos músculos responsáveis pela eleva-ção do lábio superior, reduzindo a exposição gengival.3-11 Cada músculo envolvido na elevação do lábio superior apre-senta uma função durante a atividade do sorriso. Os locais para asinjeções são determinados pela contração de grupos muscularesespecíficos, que resultam em diferentes áreas de visualização gen-gival. Diversas classificações foram propostas ao sorriso gengival:anterior, posterior, misto e assimétrico, envolvendo grupos mus-culares diferentes.3,4,10 O sorriso gengival anterior deve ser tratadocom a técnica convencional, com aplicações lateralmente à asa donariz. Nos pacientes com sorriso gengival posterior, a aplicação

PEDRON IG; CERRI A; MEDEIROS JMFda toxina deve envolver os músculos zigomáticos maior e menor, gestação; lactação; hipersensibilidade (alergia) à própria toxinacom aplicação da toxina em dois pontos diferentes: no ponto de botulínica, lactose e albumina; doenças musculares e neurode-maior contração do sulco nasolabial durante a atividade do sor- generativas (miastenia gravis, esclerose lateral amiotrófica, sín-riso, e o segundo ponto, 2 cm lateralmente ao primeiro, ao nível drome de Eaton-Lambert e doença de Charcot); e uso simultâneoda linha do tragus. Aos pacientes que apresentam sorriso gengival de antibiótico aminoglicosídico, que pode potencializar a açãomisto, a aplicação da toxina deve ser realizada em todos os pontos da toxina.3,9mencionados acima. Entretanto, a dose deve ser reduzida a 50%no ponto lateral a asa do nariz.5 Em casos de assimetria labial, que No presente relato, o resultado alcançado foi satisfatório àocorre por diferenças na atividade muscular4, os pacientes devem harmonia do sorriso da paciente pela associação dos tratamentosreceber injeções com doses diferentes em cada lado da face.5,10 - gengivoplastia e aplicação da toxina botulínica tipo A. A institui- ção de tratamentos isolados poderia não culminar na excelência A toxina botulínica do tipo A é um pó hidrofílico, armazenado do resultado angariado. A priori, a criação do novo zênite dentárioa vácuo, estéril e estável.3,6,8 A reconstituição ocorre a partir da durante a realização da gengivoplastia, promoveu a nova arqui-injeção suave do diluente (cloreto de sódio 0,9%) no interior do tetura dentária, favorecendo a harmonia dentogengivofacial dafrasco, devendo ser armazenada de 2 a 8ºC, e utilizada em 4 a 8 paciente. Subsequentemente, a aplicação da toxina botulínica tipohoras, com o propósito de garantir sua eficácia.3,9 A amenizou o sorriso gengival, pela própria deiscência uniforme do lábio superior, promovendo ainda suavidade às linhas faciais do Ao início do tratamento, foram realizadas as fotografias ex- sorriso, como pode ser observado no sulco nasogeniano, adjacentetrabucais incluindo o close-up do sorriso. Alguns autores men- às narinas, comparando-se as Figuras 1, 6A e 7A.cionaram a importância da realização da fotografia do sorrisoanterior e posteriormente a aplicação da toxina.3,6,10,11 Foi sugerido CONCLUSÃOque a foto do sorriso deve ser realizada estimulando os músculos Mesmo apresentando efeito temporário na correção do sorrisoindividualmente com corrente elétrica, a fim de assegurar que a gengival, a aplicação da toxina botulínica é uma alternativa menoscontração muscular seja controlada, precisa e também repetível, invasiva, rápida, segura e eficaz, que produz resultados harmôni-pois o sorriso espontâneo é extremamente dificultoso de ser re- cos e agradáveis quando aplicada em músculos alvo, respeitandoplicado. Os pacientes compreendem que o tratamento é realizado a dose apropriada e o tipo de sorriso. Portanto, a toxina botulínicapara produzir um sorriso diferente, e nesta perspectiva, incons- é um complemento útil na melhora estética do sorriso e fornececientemente, há a tendência a sorrir de modo diferente nas fotos melhores resultados quando associada à gengivoplastia, podendoapós o tratamento.11 ser mais uma opção terapêutica ao alcance do Cirurgião-Dentista, na finalização e complementação dos seus casos. Os efeitos clínicos apresentam-se em 2 a 10 dias após a inje-ção, e o efeito máximo visível ocorre após 14 dias da injeção.3,4,6 APLICAÇÃO CLÍNICAEste primeiro efeito, programado para ser progressivo, é também O caso apresentado pode auxiliar na prática clínica, direcio-reversível, com duração de aproximadamente 3 a 6 meses.3,5,6,9 nando o Cirurgião-Dentista na condução de casos semelhantes, em pacientes que apresentam o sorriso gengival, que é uma das A injeção da toxina botulínica, apesar de ser um procedimento principais queixas estomatológicas. O sorriso gengival apresentasimples e seguro, pode estar associada a alguns eventos adversos diversas etiologias (gengival, dentária, óssea e muscular) e quandocomo dor no local da injeção, hematomas, infecção, edema, disfo- envolve a associação entre a gengival, representada pelo cresci-nia, disfagia, ptose ou alongamento do lábio superior e assimetria mento gengival e a muscular, pela hiperfunção do lábio superior,do sorriso. O profissional deve estar atento em relação a posologia, pode ser tratada associando-se as técnicas da gengivoplastia eprecisão da técnica e localização da puntura.3,5,6,9,11 No presente pela aplicação da toxina botulínica.relato, não foram reportadas queixas ou alterações decorrentesda aplicação. As contraindicações da utilização da toxina botulínica são a REFERÊNCIAS thod Dentofacial Orthop. 2005;127(2):214-8. 7. Mangano A, Mangano A. Current strategies in the treatment of gummy smile using botu-1. Pedron IG, Utumi ER, Tancredi ARC, Perrella A, Perez FEG. 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Revisão de literatura Cirurgia e Traumatologia BucomaxilofacialInfluência da terapia anticoagulante oralna cirurgia odontológicaRecebido em: jun/2019 Influence of oral anticoagulant therapy in oral surgeryAprovado em: fev/2020 RESUMOPedro Augusto Batista de Andrade – O objetivo deste estudo foi realizar uma revisao de literatura, com intuito de verificar aCirurgião-Dentista formado pela Univer- influência da utilizaçao da terapia anticoagulante oral em procedimentos cirúrgicos odonto-sidade Estadual da Paraíba (UEPB) lógicos ambulatoriais, quanto ao risco de eventos hemorrágicos. Para isto, foi realizada uma busca de artigos disponíveis com texto completo, na base de dados Pubmed, referente ao usoJulianna Mendes Sales – Graduanda da terapia anticoagulante durante a cirurgia oral. Foram selecionados entao, 17 artigos queem Odontologia pela UEPB preencheram os critérios de inclusao. Destes, a maioria foi estudo de coorte (n=15, 88,2%), e dos últimos cinco anos (n=10, 58,8%), citando principalmente a varfarina (n=14, 82,4%) como te-Rodrigo Gadelha de Vasconcelos – rapia anticoagulante utilizada. Pode-se concluir que os novos anticoagulantes orais disponíveisDoutorado - Professor doutor da UEPB no mercado (apixabana, rivaroxabana e dabigatrana) apresentam eficácia e segurança de uso semelhante à da varfarina. Além disso, em pacientes que fazem uso de anticoagulantes orais,Marcelo Gadelha de Vasconcelos – nao há necessidade de interrupçao do uso desta terapia, desde que o paciente se encontre noDoutorado - Professor doutor da UEPB INR terapêutico (3,0) e que se faça uso de medidas hemostáticas locais eficazes, como realizaçao de suturas, compressas de gaze seca ou embebida com ácido tranexâmico e esponja de fibrina.Sandra Aparecida Marinho – Casos excepcionais, como pacientes com comorbidades como diabetes, insuficiência renal ouProfessora doutora da UEPB doença hepática que façam uso de anticoagulantes e com necessidade de cirurgias múltiplas, em regiao molar, com necessidade de osteotomias, devem ser avaliados criteriosamente, sendoAutora de correspondência: necessário o aval de um médico especialista, para o acompanhamento da capacidade hemodi-Sandra Aparecida Marinho nâmica dos mesmos.Universidade Estadual da Paraíba (UEPB), Campus VIIIAvenida Coronel Pedro Targino, s/n Descritores: cirurgia bucal; hemorragia bucal; anticoagulantesAraruna - PB58233-000 ABSTRACTBrasil The objective of this study was to carry out a literature review to verify the influence of [email protected] anticoagulant therapy in oral surgical procedures, regarding the risk of hemorrhagic events. For this, a search in Pubmed database of available articles with full text regarding the use of anticoagulant therapy during oral surgery was performed. We selected 17 articles that met the inclusion criteria. Of these, most were a cohort study (n = 15, 88.2%), and the last five years (n = 10, 58.8%), citing mainly warfarin (n = 14, 82.4%) as anticoagulant therapy used. It can be concluded that the new oral anticoagulants available (Apixaban, Rivaroxaban and Dabigatran) show as efficacy and safety as warfarin. In addition, in patients using oral anticoagulants, there is no need to interrupt the use of this therapy, since that the patient is in therapeutic INR (3,0) and effective local hemostatic measures are used, such as sutures, dry or soaked gauze pads with tranexamic acid and fibrin sponge. Exceptional cases, such as patients with comorbidities such as diabetes, renal failure or liver disease who use anticoagulants and need multiple surge- ries, mainly in molar region with osteotomies may be carefully evaluated and the approval of a specialist physician is need, to monitor their hemodynamic capacity. Descriptors: surgery, oral; oral hemorrhage; anticoagulants REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):63-9 63

ANDRADE PAB; SALES JM; VASCONCELOS RG; VASCONCELOS MG; MARINHO SA RELEVÂNCIA CLÍNICA rúrgico menor, relativamente simples e associado a uma peque- Embora a exodontia seja considerada um procedimento cirúr- na perda de sangue, a terapia anticoagulante pode aumentargico menor, o uso da terapia anticoagulante oral pode gerar um o risco de sangramento excessivo no trans ou pós-operatório,risco de sangramento excessivo e o Cirurgião-Dentista deve estar tornando o manejo do paciente problemático.17 Sendo assim,familiarizado com este tipo de intercorrência. vários protocolos são sugeridos e incluem desde a interrupção completa da medicação, sua redução ou substituição pela hepa- INTRODUÇÃO rina, até a manutenção da terapia anticoagulante sem qualquer Existem no sangue substâncias denominadas pró-coagulan- alteração.18,19 De acordo com as diretrizes da SBC, de forma ge-tes, que promovem a coagulação sanguínea, e outras anticoa- ral, não há necessidade de suspensão da terapia anticoagulantegulantes, que a inibem. Enquanto circula, o sangue não coagula em procedimentos com baixo risco de sangramento, podendo osdevido à predominância de substâncias anticoagulantes.1 Con- mesmos serem realizados em um INR terapêutico.10tudo, quando ocorre alguma lesão endotelial, desencadeia-seo mecanismo da coagulação, que promove a formação de um Assim, tendo em vista o aumento de pacientes que fazem usocoágulo de fibrina no sítio da lesão, mantendo a integridade vas- de anticoagulantes orais no atendimento ambulatorial odonto-cular. Os mecanismos deste processo precisam ser regulados para lógico, esta revisão de literatura teve por objetivo avaliar a influ-se contraporem à perda excessiva de sangue e, ao mesmo tempo, ência da terapia anticoagulante oral, quanto ao risco de eventosse evitar a formação de trombos intravasculares.2 hemorrágicos, em procedimentos cirúrgicos odontológicos am- À medida que são detectadas situações clínicas que predis- bulatoriais.põem a fenômenos tromboembólicos, as indicações para usoprolongado de anticoagulantes orais vêm se ampliando, exigindo REVISÃO DE LITERATURAcontrole adequado e seguro deste tipo de medicação.3 A hepari- Anticoagulantesna é um dos fármacos anticoagulantes mais antigos, com utiliza- Os fármacos anticoagulantes orais são classificados quantoção clínica bastante difundida.4 Ela interage com a antitrombina sua ação em: antivitamínicos K, inibidores da trombina e inibidoresIII, fazendo com que esta inative mais rapidamente algumas en- do fator Xa. Do grupo dos antivitamínicos K, citam-se a varfarinazimas da coagulação.5,6 e o acenocumarol.12 Os anticoagulantes orais mais utilizados no mundo são os Os agentes inibidores da trombina ligam-se à trombina (tantoantagonistas da vitamina K (AVKs), designados derivados cuma- a livre como a associada à fibrina), impedindo a conversão do fi-rínicos, tendo a varfarina como seu principal representante. brinogênio em fibrina. Fazem parte desse grupo, fármacos comoEstes fármacos inibem sistemas enzimáticos no fígado, que le- o etexilato de dabigatrana e o AstraZeneca Development (AZD)vam à formação de alguns fatores de coagulação.7,8 A respos- 0837.20,21ta à administração de drogas AVKs é variável entre indivíduos, Já os inibidores do fator Xa atuam inibindo este fator, que étornando-se necessária, em intervalos regulares, a monitoração responsável pela conversão da protrombina, atuando, assim, em umlaboratorial do seu efeito anticoagulante, para assegurar a pre- ponto crucial da cascata de coagulação. Fazem parte desse grupo,venção de fenômenos hemorrágicos.9,10 fármacos como o rivaroxabana, apixabana e edoxabana.21,22 O monitoramento do efeito dos AVKs sobre a coagulação é A heparina é um dos anticoagulantes mais antigos, com suafeito por meio do tempo de protrombina (TP), expresso em índi- utilização clínica sendo ainda bastante difundida. Sua adminis-ce normalizado internacional (International Normalized Ratio- tração ocorre por via parenteral, necessitando de internação-INR), observando as recomendações da Sociedade Internacional hospitalar, para monitorar as doses e controlar o tempo de trom-de Hemostasia e Trombose, e também da Sociedade Brasileira boplastina parcial ativada (TTPA). Pode também ser administradade Cardiologia (SBC).11,12 O INR é um normatizador das medidas subcutaneamente, quando na forma de heparina de baixo pesodo TP, tendo em vista as variações metodológicas da realização molecular (HBPM), sem necessidade de hospitalização para moni-deste último. O nível sanguíneo adequado de INR deve estar no toramento de doses.10intervalo terapêutico entre 2,0 e 3,0.13,14 O Cirurgião-Dentista deve estar familiarizado com as doen- Antiagregantes plaquetáriosças e condições que necessitem modificar o sistema de coagu- Os fármacos antiagregantes plaquetários podem ser classifica-lação e com os testes laboratoriais utilizados para se avaliar a dos de acordo com seu mecanismo de ação, podendo atuar como:situação das mesmas. Uma anamnese completa é fundamental inibidores da síntese de tromboxano, como o ácido acetilsalicíli-para a identificação de pacientes que possam estar fazendo uso co (AAS) e anti-inflamatórios não-esteroides (AINEs); potenciali-de algum tipo de medicamento para alteração da hemostasia. zadores da adenosina 3’,5’-monofosfato cíclico (AMP), como asA terapia anticoagulante oral permanente tem suas principais prostaciclinas, e inibidores dos receptores plaquetários adenosinaindicações de uso em condições como fibrilação atrial, trombose difosfato (ADP)/glicoproteína (GP)/IIb/IIIa, como a ticlopidina e ovenosa profunda, embolia pulmonar, trombofilias e próteses de clopidogrel.23valva cardíaca.15,16 Embora a exodontia seja considerada um procedimento ci- International Normalized Ratio (INR) O teste de INR consiste na relação entre o tempo de protrom-64 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):63-9

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacialbina (TP) e um valor padrão do mesmo, refletindo assim, o tempo creatinina baixa. Quando não há contraindicação ao uso da HBPM,relativamente necessário para coagulação sanguínea, desde a ati- esta é mais indicada devido sua facilidade de administração semvação do fator VII até a composição do coágulo de fibrina. Segun- internação hospitalar, além de seu menor custo.10,31do Xavier (2016),24 o INR foi estabelecido mediante a necessidadede uma normatização para as medidas do TP, tendo em vista as Cirurgia odontológicavariações de metodologias, instrumentais e reagentes, utilizados Estudo realizado por Campbell et al. (2000)32 avaliou a exten-pelos diferentes laboratórios para o mesmo teste. são do sangramento em pacientes que faziam uso de medicação anticoagulante, submetidos a procedimentos cirúrgicos orais me- Pacientes que fazem uso de anticoagulante oral tem o INR nores, quando em comparação com pacientes que suspenderamcomo instrumento de monitorização de sua coagulação. Dessa o regime de anticoagulação 72 horas antes do procedimento,forma, a dose de manutenção da droga anticoagulante ajusta- estando todos dentro do limite do INR terapêutico (entre 2,0 e-se de acordo com o INR-alvo para cada condição clínica. O nível 3,0) e pacientes que nunca utilizaram anticoagulantes. Os autoresadequado (terapêutico) de INR para uma anticoagulação eficaz verificaram que não houve diferença na perda de sangue detec-e segura, para a maioria das indicações, está no intervalo de 2,0 tada entre qualquer um dos grupos (experimental ou controle). Oa 3,0.13,14 Há um risco aumentado de eventos tromboembólicos estudo sugeriu que não há necessidade de alteração do regimequando o INR encontra-se abaixo deste nível terapêutico (entre 2,0 anticoagulante para pacientes com INR inferior ou igual a 3,0.e 3,0). Quando acima desse nível, o risco de hemorragia aumenta, As extrações dentárias podem ser realizadas em pacientes sobprincipalmente em idosos, tendo em vista que quanto maior for tratamento com anticoagulante oral sem suspensão da droga, seo INR, maior o tempo necessário para a coagulação sanguínea.25 estiverem dentro de um valor de INR inferior ou igual a 3,0. O risco de eventos hemorrágicos está relacionado com o número e tipo de Quando o INR está dentro da faixa terapêutica e medidas he- procedimentos (simples ou complexos) com risco de sangramento.mostáticas locais são usadas após uma cirurgia, os pacientes terão Apenas o uso de medidas hemostáticas locais pode reduzir a pre-poucas chances de desenvolver sangramento descontrolado.26-29 valência de eventos hemorrágicos. Dudek et al. (2016)33 avaliaram o risco de resultados adversos após 560 extrações dentárias em De acordo com Sacco et al. (2006),30 o risco de sangramento 293 pacientes que sofriam de doenças cardiovasculares, subme-descontrolado que venha a acarretar em risco de vida ao paciente, tidos a terapia anticoagulante oral (INR igual a 3,0). Os autoresapós uma cirurgia dentoalveolar, é tão baixo que não há necessi- observaram que pacientes em que foram realizadas múltiplas ex-dade de se interromper a terapia anticoagulante, mesmo que por trações simultâneas (pelo menos três) e nos que foram realizadasum curto intervalo de tempo, tendo em vista que o risco de trom- osteotomias, apresentaram risco de sangramento pós-operatório,boembolismo nos pacientes é bem mais preocupante. Os autores em relação aos demais pacientes.avaliaram 511 extrações dentárias (em média quatro dentes porpaciente), três implantes e seis exéreses de neoformações císticas. Fatores que influenciam a hemostasia em cirurgiasOs autores reduziram a dosagem do anticoagulante em um gru- orais menorespo e no outro, não, e as medidas hemostáticas foram realizadascom ácido tranexâmico, celulose oxidada e esponjas de colágeno, Estudo realizado por Cocero et al. (2014),34 com pacientessem diferenças estatisticamente significativas entre os grupos. Os que faziam uso de anticoagulantes devido a doenças hepáticas,autores concluíram que não há necessidade de se reduzir a dosa- renais, diabetes, entre outras, verificou que entre as comorbida-gem da terapia anticoagulante, desde que se faça uso de medidas des, o diabetes foi a que apresentou o maior grau de associaçãohemostáticas locais. com sangramento pós-operatório (31%), em comparação com doença hepática (15%) e insuficiência renal (11%). Estes autores Em pacientes com INR acima de 3,5, que necessitem ser sub- observaram que, nas extrações dentárias realizadas em diabéti-metidos a procedimentos com risco moderado de sangramento, cos, houve menor formação e substituição do coágulo sanguí-é necessário o parecer de médicos especialistas, para o acom- neo, o que induzia a recorrência de sangramento pós-operatóriopanhamento da capacidade hemodinâmica do paciente. Alguns mediato e a um aumento do risco de infecção bacteriana. Nosespecialistas solicitam que esses pacientes suspendam o uso da pacientes com doença hepática, os autores observaram que asvarfarina cinco dias antes da intervenção cirúrgica e a substitua infecções locais e o atraso na cicatrização das feridas foram fa-pela terapia de ponte com HBPM, de forma temporária, com suas vorecidas pelas condições de imunossupressão e capacidade re-últimas doses suspensas, antes da cirurgia, respeitando o tempo duzida de síntese proteica pelos hepatócitos. Nos pacientes comde meia-vida da medicação utilizada. A terapia de ponte é uma insuficiência renal, foi observada uma cicatrização deficienteopção utilizada, quando existe a necessidade de interrupção da e distúrbios hemostáticos, desencadeados devido às condiçõesterapia com varfarina, no intuito de deixar o paciente o menor urêmicas e à disfunção plaquetária, respectivamente. De acordotempo possível sem anticoagulante. A terapia de ponte é então com os autores, a solução seria baixar ao nível máximo de INRrealizada por meio de uma transição da anticoagulação oral para permitido (3,0) para 2,30, sugerindo que este valor seria um níveluma via parenteral ou subcutânea, onde é utilizada a HBPM. Esta seguro para os pacientes com essas comorbidades que utilizamtransição pode ser realizada tanto com heparina não-fracionada anticoagulantes orais, que serão submetidos a cirurgia, com opor via endovenosa, como por HBPM administrada por via sub-cutânea, na dose terapêutica. A HPBM está contra-indicada parapacientes com insuficiência renal, que apresentam depuração de REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):63-9 65

ANDRADE PAB; SALES JM; VASCONCELOS RG; VASCONCELOS MG; MARINHO SAobjetivo de reduzir o risco de sangramento. sentaram complicações hemorrágicas, configurando resultados Um estudo realizado por Czembirek et al. (2014),35 avaliou estatisticamente significativos, quanto em comparação ao grupo controle, que utilizou pacientes que não faziam uso de antico-1833 casos existentes do banco de dados da Universidade de Vie- agulantes.na, de pacientes que chegaram a clínica escola relatando sangra-mento tardio após realização de cirurgia. O estudo revelou que, Lababidi et al. (2018),36 ao avaliarem um protocolo de nãodas exodontias simples que apresentaram sangramento, 69,7% cessação destes novos anticoagulantes orais (apixabana, rivaro-foram realizadas na região de molar. A diferença de sangramento xabana e dabigatran) para extrações dentárias, comparando-osentre as modalidades de cirurgias citadas não foi estatisticamen- com a varfarina. Não houve diferenças estatísticas significativaste significativa, e verificou-se que pacientes com histórico de te- quanto à ocorrência de eventos hemorrágicos entre o grupo derapia anticoagulante com femprocumona apresentaram tempo pacientes que fazia uso da terapia anticoagulante com varfarinade sangramento significativamente maior, quando comparados e o grupo que não cessou a terapia com os novos anticoagu-aos que estavam sob terapia com clopidogrel e AAS. lantes orais. Os pesquisadores concluíram que as extrações den- tárias podem ser realizadas com segurança sob continuação da Segundo Duncan et al. (2014),25 os idosos são os usuários que terapia com novos anticoagulantes orais.mais se beneficiam da terapia com anticoagulantes via oral, sen-do estes também os que possuem maior risco de complicações MATERIAIS E MÉTODOShemorrágicas. Trata-se de um estudo de revisão da literatura sobre a influ- ência da terapia anticoagulante na cirurgia oral. O levantamento Em uma pesquisa que avaliou a prevalência de sangramento bibliográfico foi realizado no mês de abril de 2018, por meio dapós-operatório em pacientes que foram submetidos a procedi- base de dados online do National Center for Biotechnology Infor-mentos cirúrgicos orais extensos e que não interromperam o uso mation - NCBI (PubMed) (https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pubmed/),de anticoagulantes, Bajkin et al. (2015)26 verificaram que, em to- sendo utilizado os termos “anticoagulant therapy” e “oral surgery”dos pacientes, os eventos hemorrágicos pós-operatórios foram como mecanismo de busca. Foram incluídos na busca todos osleves e facilmente controlados por medidas hemostáticas locais. artigos publicados sobre o tema com, no máximo, 30 anos de pu-Os autores concluíram que extrações dentárias e procedimentos blicação. Destes, foram selecionados somente aqueles disponíveiscirúrgicos extensos podem ser realizados com segurança em pa- livremente em sua versão completa (Free Full Text).cientes que continuam fazendo uso da terapia anticoagulante. Após a triagem inicial, os artigos baixados foram sequencial- mente numerados e lidos, para constatação da adequação ao tema. O aumento na idade também pode interferir no processo de Os critérios de inclusão foram estudos envolvendo pacientes sobcoagulação, apesar da presença de um valor de INR relativamen- terapia anticoagulante oral submetidos a cirurgia dentoalveolar,te normal. Foi verificado que os três protocolos hemostáticos lo- estudos de coorte (prospectivos e retrospectivos), ensaios clínicoscais (gaze + ácido tranexâmico -Transamin®, esponjas de fibrina randomizados, estudos longitudinais e estudos de caso-controle.-Hemospon®, gaze seca, sob pressão de mordida) avaliados fo- Foram avaliados nos artigos, o tipo de terapia anticoagulante uti-ram eficazes no controle do sangramento pós-operatório, além lizada, os medicamentos mais comumente utilizados, bem comodo que os pacientes mais velhos apresentaram tendência maior métodos utilizados para alcance da hemostasia.a sangramento.27 RESULTADOS Miranda et al. (2016)31 realizaram um estudo com 50 pacien- De um total de 40 artigos com texto completo disponíveis, deztes, sobre três novos anticoagulantes orais (apixabana, rivaroxa- artigos (25%) foram excluídos por não se referirem estritamentebana e dabigatrana), comparando-os com a varfarina substituída ao tema; nove (22,5%), por serem revisão de literatura; dois (5%),por uma terapia de ponte no pré-operatório, utilizando a HBPM. por serem relatos de casos, e dois artigos (5%), por terem sidoOs autores concluíram que o risco de sangramento trans e pós- publicados anteriormente ao ano de 1990, resultando em número-operatório após múltiplas extrações dentárias em pacientes final de 17 (42,5%) artigos.tratados com os novos anticoagulantes orais são baixos e que, As medicações utilizadas como anticoagulantes citadas nosmesmo levando em conta o tamanho relativamente reduzido da artigos foram: varfarina (14 artigos), acenocumarol (cinco artigos),amostra, seus resultados não podem ser desprezados. AAS (três artigos), rivaroxabana (três artigos), apixabana (dois arti- gos), clopidogrel (dois artigos), femprocumona (dois artigos), ete- Hanken et al. (2016),28 com o objetivo de avaliar o risco de xilato de dabigatrana (2 artigos) e heparina (um artigo), conformecomplicações hemorrágicas pós-operatórias após procedimentos indicado na tabela 1.orais realizados em pacientes submetidos a terapia anticoagu- Os métodos hemostáticos locais mais usados foram: suturaslante, analisaram um total de 327 cirurgias realizadas mediante secundárias (11 artigos), esponjas de fibrina (10 artigos), compres-osteotomias e 10 implantes dentários. Destas, foram analisadas sas com gaze (seis artigos), compressas com gaze embebida em52 cirurgias realizadas em pacientes sob terapia anticoagulante ácido tranexâmico (seis artigos), celulose oxidada (quatro artigos)oral contínua com rivaroxabana (20 mg/dia), com duas sendo e ácido tranexânico (três artigos), como indicados na tabela 1.realizadas sob terapia dupla continuada com aspirina (100 mg/dia). Esses pacientes tiveram sua terapia continuada no periope-ratório e os 285 procedimentos restantes foram realizados empacientes sem qualquer uso de anticoagulantes. No grupo dospacientes sob terapia anticoagulante, 11,5% das cirurgias apre-66 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):63-9

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacial TABELA 1 Classificação dos artigos quanto ao tipo, número de pacientes, medicação utilizada, exames complementares realizados, métodos hemostáticos, utilização da terapia anticoagulante e presença de hemorragia pós-operatória Autor Tipo de Número Medicação Exames Métodos Terapia Hemorragia e ano Artigo de anticoagulante complementares Hemostáticos anticoagulante pós-operatória Lababidi Estudo pacientes utilizadaet al. (2018)36 retrospectivo Varfarina, Apixabana, INR Esponja de gelatina, celulose Mantida 13 Zirk Estudo 93 Rivaroxabana, oxidada, sutura 199et al. (2018)29 retrospectivo 10 Dabigatrana Miranda Estudoet al. (2016)31 prospectivo Compressa de gaze, compressa de Dudek 542 Varfarina INR gaze+ácido tranexâmico, suturas, Mantidaet al. (2016)33 fibras de colágeno Varfarina, Apixabana, INR gaze+ácido tranexâmico, Mantida 50 Rivaroxabana, Etexilato esponja de gellatina de Dabigatrana Estudo 293 Varfarina, INR Esponja de colágeno, suturas Mantida 20 prospectivo Acetocumarol TP Hanken Estudo 52 Rivaroxabana INR Compressa de gaze, suturas, Mantida 06et al. (2016)28 retrospectivo cola de fibrina Mantida 07 Acenocumarol, INR Mantida 08 Bajkin Estudo 125 Femprocumona Suturas, celulose oxidada, Mantida 04et al. (2015)26 prospectivo INR compressa com gaze Mantida 23 Varfarina TP Mantida 1746 Jimson Estudo Esponja de fibrina, suturas Mantida 05et al. (2015)39 retrospectivo Varfarina, INR 83 Clopidogrel, Ácido Compressa de gaze, Soares Estudo INR esponja de fibrina,et al. (2015)27 prospectivo, Acetilsalicílico gaze+ácido tranexâmico randomizado INR Cocero 38 Varfarina TP Esponja de fibrina, suturas,et al. (2014)34 Estudo prospectivo Varfarina, INR Não citou Czembirek 166 Acenocumarol,et al. (2014)34 Estudo Compressa de gaze, retrospectivo Heparina suturas Bajkinet al. (2012)12 Estudo Femprocumona, prospectivo 1833 Clopidogrel, Ácido Acetilsalicílico 213 Ácido Acetilsalicílico, Varfarina Bacci Estudo 159 Varfarina INR Suturas, Mantida 05et al. (2011)37 prospectivo gaze+ácido tranexâmico Ferrieri Estudo 255 Varfarina INR Suturas, Mantida 05et al. (2007)38 prospectivo 131 Varfarina, gaze+ácido 131 Acenocumarol Sacco Estudo 125 Varfarina INR Ácido tranexâmico, Manutenção da 16et al. (2007)40 prospectivo, 35 TP esponjas de celulose oxidase, dose Redução randomizado Acenocumarol Sacco gelatinas de fibrina da doseet al. (2006)30 Estudo Varfarina prospectivo Ácido tranexâmico, INR esponjas de celulose oxidase, Dose reduzida 16 gelatinas de fibrina Vicente Estudo Ácido tranexâmico,et al. (2002)41 longitudinal INR suturas, compressa de gaze, Mantida 229 gaze+ácido tranexâmico Campbell Estudo de INR Não citou Manutenção 00et. al. (2000)32 caso-controle TP da dose x Interrupção REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):63-9 67

ANDRADE PAB; SALES JM; VASCONCELOS RG; VASCONCELOS MG; MARINHO SA Dos 17 artigos utilizados, um total de 16 estudos utilizaram entanto, Bajkin et al. (2015)26 observaram que, mesmo em pa-pacientes sob a terapia anticoagulante oral com suas doses man- cientes com INR maior ou igual a 3,5, que não interromperam otidas e apenas um artigo utilizou todos os pacientes com a dose uso de anticoagulante e que se submeteram a cirurgias extensasreduzida. Dos 16 estudos que utilizaram pacientes com a manu- ou de mais de um dente por sessão, inclusive com osteotomias,tenção da dose, um estudo reduziu a dose de um grupo de pa- estes procedimentos podem ser realizados com segurança, aocientes comparando-os com outro grupo onde a terapia foi man- se utilizar métodos hemostáticos locais. Em contrapartida, Du-tida, enquanto outro artigo interrompeu a dose de um grupo de dek et al. (2016)33 observaram que cirurgias com osteotomiaspacientes comparando-os com outro grupo que manteve a dose possuem maior potencial de hemorragia, mesmo em pacientesterapêutica. Todos os 17 estudos relataram casos de hemorragia com INR terapêutico. Outro fator que influencia no sangramentopós-operatória, porém apenas dois relataram eventos hemorrági- pós-operatório é a presença de inflamação dos tecidos, como acos moderados a graves, sendo que todos os eventos foram mane- presença de periodontite.27jáveis com métodos hemostáticas tópicos locais. Atualmente, novos anticoagulantes orais como a apixaba- DISCUSSÃO na (Eliquis®), rivaroxabana (Xarelto®) e dabigatrana (Pradaxa®) Pelo fato da restrição deste levantamento ser de artigos competem no mercado com a varfarina. A utilização destes é se-disponíveis com texto completo, a amostra deste trabalho foi gura, com taxas de sangramento pós-operatório semelhantes asde apenas 17 artigos. Devido a isso, muitos artigos com evidên- da varfarina.31,36 No entanto, Hanken et al. (2016)28 observaramcias científicas relevantes não constaram nesta revisão, pela quantidade significativa de eventos hemorrágicos em pacientesdificuldade de se obtê-los. Contudo, estes 17 estudos levanta- sob terapia com dabigatrana, quando comparados a pacientesdos, além de serem atuais, com a maioria publicada nos últimos que não faziam uso de terapia anticoagulante.cinco anos, também apresentaram relevância científica, com 15artigos de coorte. Outro anticoagulante de ação semelhante à varfarina A cirurgia dentoalveolar pode ser realizada com segurança presente há tempos no mercado, é a femprocumona. Porém,sem interrupção da terapia anticoagulante oral em pacientes Czembirek et al. (2014)35 observaram que pacientes que faziamcom INR terapêutico, entre 2,0 e 3,0.26,30,32,37,38 Para pacientes que uso de femprocumona apresentaram sangramentos mais dura-apresentam INR acima de 3,5, é indispensável um parecer de um douros, quando comparados a pacientes que utilizavam clopi-médico especialista, para se avaliar a necessidade ou não de alte- dogrel e AAS. Dudek et al. (2016)33 observaram maior taxa deração da medicação no pré-cirúrgico.10,31 Entretanto, Bajkin et al. sangramento nos pacientes que faziam uso do acenocumarol(2015)26 afirmaram que extrações dentárias simples são seguras em comparação à varfarina.em pacientes com INR entre 3,5 e 4,2, bem como cirurgias oraismais extensas nesses pacientes, se medidas hemostáticas locais Diante do exposto, fica evidente que os métodos hemostá-eficientes forem realizadas e o paciente não apresente outras ticos locais são de extrema importância no controle do sangra-patologias associadas. Em casos de comorbidades sistêmicas as- mento nas cirurgias dentoalveolares em pacientes sob terapiasociadas, Cocero et al. (2014)34 sugeriram baixar o INR ao nível anticoagulante. A realização de suturas associadas a compressãomáximo permitido, de 3,0 para 2,30, destacando que este valor com gaze seca ou gaze embebida em ácido tranexâmico, ou es-seria um nível seguro para cirurgia nesses pacientes. ponja de fibrina seca, foram eficientes no controle do sangra- Além do INR, outros fatores também influenciam no sangra- mento pós-operatório.27,28,33,37-41 Mesmo em pacientes submeti-mento pós-operatório. Dentre esses fatores, o aumento da idade dos a cirurgias orais menores com INR acima do terapêutico, astem se mostrado um fator influenciador importante no aumen- medidas hemostáticas locais foram suficientes para conter asto do sangramento.25,27 Pacientes com comorbidades como dia- hemorragias, sem interrupção da terapia. Bajkin et al. (2015)26betes, insuficiência renal e doença hepática sob uso de terapia afirmaram que, se métodos hemostáticos locais forem aplica-anticoagulante oral apresentaram maior taxa de sangramento, dos de forma eficiente, o sangramento pode ser controlado emmesmo quando em INR terapêutico.34 A quantidade de dentes pacientes com INR entre 3,5 e 4,2 submetidos a cirurgias dento-extraídos por sessão também apresentou influência no aumento alveolares. Sacco et al. (2006)30 também afirmaram que, se me-do sangramento. Dudek et al. (2016)33 verificaram sangramento didas hemostáticas locais forem realizadas, não há necessidadebem mais acentuado em pacientes que realizaram três ou mais de alteração da terapia anticoagulante. Por outro lado, Campbellexodontias em uma única sessão, quando comparados aos que et al. (2000)32 sugeriram que métodos hemostáticos locais nãose submeteram apenas a uma única exodontia simples. Outro seriam necessários ao utilizar-se uma técnica cirúrgica bem exe-fator que pode influenciar no sangramento é a localização da cutada, com mínimo de intercorrência possível, associada ao INRcirurgia, onde cirurgias na região de molares, em ambas arcadas, terapêutico. Apesar disso, não há como se prever a presença deapresentaram maior risco de hemorragias, principalmente devi- qualquer intercorrência em uma cirurgia dentoalveolar, e nemdo a maior quantidade de dano ósseo gerado durante a cirur- todo paciente se encontra no INR terapêutico.gia, tendo em vista que os dentes dessa região possuem mais deuma raiz e, muitas vezes, estas apresentam-se dilaceradas.35 No CONCLUSÃO O risco de sangramento descontrolado (com risco de vida ao paciente) após a cirurgia dentoalveolar é relativamente bai- xo, em pacientes que utilizam anticoagulantes e apresentam68 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):63-9

Cirurgia e Traumatologia Bucomaxilofacialo INR nos parâmetros terapêuticos (entre 2,0 e 3,0). Métodos sessão, cirurgias em região de molares, presença de doença pe-hemostáticos locais mostraram eficácia na prevenção e con- riodontal e a necessidade de intervenção óssea são fatores quetenção do sangramento pós-operatório, em cirurgias orais am- podem influenciar na predisposição de eventos hemorrágicosbulatoriais, não havendo necessidade de interrupção da terapia em pacientes com INR abaixo de 3,0. Em caso de comorbidadesanticoagulante por parte do paciente. sistêmicas associadas, há necessidade do parecer de um médico especialista, quanto ao INR de segurança. Contudo, a quantidade de procedimentos exodônticos por REFERÊNCIAS 2007;16(3):13-18. 25. Xavier RM, Dora JM, Barros E. Laboratório na Prática Clínica: Consulta Rápida. Porto Ale-1. Molina FT, Zanusso Jr G. Anticoagulantes cumarínicos: ações, riscos e monitoramento da terapêutica. 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RBUelRaItGoOdReCc;aGsAoUcClíHniCcoG; SIEGL RMC; FERIGOLLO KP; TEDESCO TK; IMPARATO JCPAtraso na odontogenese de 2º pré-molar: relato de caso com 10 anos deacompanhamentoRecebido em: ago/2018 Retardment in the odontogenesis of the second premolar:Aprovado em: jan/2019 case report with 10 years of follow-upRobson Campos Burigo - Mestrando RESUMOem Odontopediatria, Faculdade São A dentadura mista ocorre por volta dos 6 aos 12 anos de idade, quando 28 dentes perma-Leopoldo Mandic - Professor nentes irrompem provendo uma condição de maturidade oclusal para a dentadura permanente. Durante a odontogênese é possível que ocorram alguns distúrbios de desenvolvimento que po-Clízia Genoveze Gauch - Especialista dem alterar essa situação. Qualquer dente permanente pode sofrer alguma alteração de erup-em Odontopediatria, Faculdade São ção que impeça sua irrupção na cavidade bucal, porém a literatura tem descrito uma frequênciaLeopoldo Mandic maior de anomalias de desenvolvimento envolvendo os pré-molares. Este trabalho relata um monitoramento longitudinal do atraso na odontogênese e erupção de um segundo pré-molarRegina Maura Coli Siegl - Mestre inferior por um período de 10 anos. No presente caso, o dente atingiu o plano oclusal embo-em Odontopediatria - Professora de ra levemente girovertido. Como a odontologia não é uma ciência exata, o planejamento doespecialização em Odontopediatria da caso teve que ser reelaborado conforme a evolução do mesmo. Diante do presente caso clínicoFaculdade São Leopoldo Mandic confirma-se a importância dos exames complementares quando em frente a alguma situação que destoe da normalidade, já que o atraso do desenvolvimento foi descoberto por meio de umaKaroline Panosso Ferigollo - Mestranda radiografia panorâmica requisitada na dentição mista.em Odontopediatria, Faculdade São Leopol-do Mandic e especialista em Endodontia Descritores: erupção dentária; odontogênese; dentição mista Tamara Kerber Tedesco - Doutora em ABSTRACTOdontopediatria - Professora do Progra- The mixed dentition occurs around 6 to 12 years old, where 28 permanent teeth eruptsma de Pós-graduação em Odontologia providing n occlusal maturity condition for the permanent dentition. During the odontogenesisda Universidade Ibirapuera (Unib) is possible that certain developmental disorders occur which may change this situation. Any permanent tooth may suffer some eruption changes that prevents its eruption in the oral cavity,José Carlos Pettorossi Imparato - however the literature has described a higher frequency of development anomalies involvingDoutor em Odontopediatria - Coordena- premolars. This study reports a follow-up of the odontogenesis retardman and the eruption ofdor do mestrado em Odontopediatria da a mandibular second premolar for a period of 10 years. In this case the tooth has reached theFaculdade São Leopoldo Mandic occlusal plane while slightly rotated. As Dentistry is not an exact science, planning the case should be rewritten according to the evolution of it. By the present clinical case it confirms theCEP SL Mandic nº 0440/2014 importance of auxiliaries’ exams when there is some situation that present a variance from the normality, since the developmental delay was discovered by a panoramic radiograph ordered inAutor de correspondência: mixed dentition.Tamara Kerber Tedesco - Universidade IbirapueraAv. Interlagos, 1329 Descriptors: tooth eruption; odontogenesis; dentition, mixedJardim Umuarama - São Paulo - SP04661-100 RELEVÂNCIA CLÍNICABrasil O estudo das anomalias dentais de desenvolvimento da cavidade bucal constitui um [email protected] relevante da Odontologia e, apesar de serem menos frequentes do que as periapicopatias ou lesões de cárie, é necessário que sejam diagnosticadas a partir de dados da história clínica e interpretação de radiografias.70 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):70-3

Odontopediatria INTRODUÇÃO FIGURA 1 A erupção dentária pode apresentar variações na sua sequência Radiografia panorâmica realizada quando oe/ou cronologia, por influência de fatores locais ou sistêmicos. Entre paciente apresentava 7 anos e 3 meses de idadeos fatores locais destacam-se as perdas precoces ou retenções pro-longadas, traumatismos, dentes supranumerários, anquilose dental, FIGURA 2odontomas ou outras doenças. Quanto às desordens gerais que afe- Radiografia panorâmica realizada quando o paciente apresentava 9 anostam a erupção dos dentes, alterações nutricionais, deficiência dohormônio do crescimento, baixo peso ao nascimento, síndrome de e 6 meses de idade: observa-se o germe do dente 45 em formaçãoDown, displasia cleidocraniana e osteogênese imperfeita, entre ou-tras, representam condições relacionadas ao seu retardo.1 FIGURA 3 O estágio eruptivo da dentição permanente estende-se dos 6 Radiografia panorâmica realizada quando o paciente apresentava 11 anos deaos 12 anos em média, exceto os terceiros molares. A erupção do idade: semelhança do estágio de desenvolvimento radicular do dente 45 com 35dente inicia-se logo após a completa formação da coroa e/ou inícioda formação da raiz. A reabsorção e esfoliação dos dentes decíduos Nova tomada radiográfica foi solicitada após dois anos da segun-levam de 1,5 - 2 anos (incisivos) a 2,5 - 6 anos (caninos e molares).2 da consulta de acompanhamento, onde pôde-se observar aceleração A primeira evidência de mineralização do segundo pré-molar ocorre na formação da raiz do 45 apresentando semelhança de estágio de2 anos e 3 meses a 2 anos e 6 meses e sua coroa estará completa entre6 - 7 anos de idade, sendo que sua irrupcão ocorre entre 11 e 12 anos.3Relatos da literatura citam como não rara a mineralização tardia dessedente, podendo haver a ocorrência do início da calcificação dos segun-dos pré-molares após os 5 anos de idade.4 Por esta razão, a agenesia dosmesmos nunca deve ser sugerida antes dos 5 ou 6 anos de idade comcerto grau de certeza. Ainda assim, é possível estar diante da situaçãorara denominada por alguns autores de aparente agenesia, situação emque o pré-molar pode surgir inesperadamente em uma época tardia.5 Sendo assim, este estudo tem como objetivo relatar um casode atraso na odontogênese e erupção do dente 45, no intuito dealertar os profissionais sobre a necessidade e importância de umcorreto diagnóstico, assim como o acompanhamento clínico e ra-diográfico periódico na fase da dentição mista quando há suspeitade atraso na irrupção dos dentes permanentes. RELATO DE CASO CLÍNICO O caso relatado a seguir foi aprovado pelo Comitê de Ética emPesquisa (CEP), protocolo 0440/2014 da Faculdade São Leopoldodo Mandic e sua condução foi permitida por meio da assinaturado Termos de consentimento livre e esclarecido pelos responsáveis. Paciente do sexo feminino, 7 anos e 3 meses de idade, leucoderma,compareceu no consulto particular para consulta de prevenção. Segundoa anamnese, a paciente não apresentava nenhum comprometimento sis-têmico, possuía bons hábitos de dieta e uma boa higiene bucal, portantocom baixo índice de placa e de sangramento gengival. Ao exame clíniconão foi observado nenhuma alteração. Contudo, na radiografia panorâ-mica constatou-se a ausência do germe do elemento 45 (Figura 1). A mãe foi informada a respeito da ausência deste dente e a pa-ciente foi encaminhada para a especialista em Ortodontia que pla-nejou um tratamento futuro com exodontia dos segundos pré-mo-lares. Dois anos após, uma nova tomada radiográfica foi realizadaonde pôde-se observar o início da formação do germe do elemento45 em estágio 3 de Nolla (um terço da coroa completo) enquanto ohomólogo estava no estágio 7 de Nolla (um terço da raiz completo)(Figura 2). Sendo assim, o planejamento proposto inicialmente pre-cisou ser alterado, aguardando-se então que o dente 45 se formassecompletamente e irrompesse na cavidade bucal. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):70-3 71

BURIGO RC; GAUCH CG; SIEGL RMC; FERIGOLLO KP; TEDESCO TK; IMPARATO JCPdesenvolvimento com o dente 35 (Figura 3). Os estágios de formação de estimular o processo eruptivo do 45 e o dispositivo fixo que aobservados através da radiografia panorâmica podem ser questioná- paciente já possuía teve função de mantenedor, com o objetivoveis em comparação às radiografias periapicais, especialmente em ca- de manter o espaço e aguardar a erupção completa do dente 45sos de giroversão (Figura 4). Entretanto, seu desenvolvimento estag- (Figura 5). Contudo, um ano após o dispositivo ortodôntico foi re-nou-se em um terço de raiz e assim permaneceu dos 11 aos 17 anos movido a pedido da paciente, que planejava período de intercâm-de idade. Enquanto isso o elemento 35 erupcionava normalmente. bio no exterior. Observa-se um movimento de mesialização dos molares permanentes após a retirada do mantenedor (Figura 6). Aos 13 anos da idade do paciente, o dente 85 que apresentavaanquilose leve foi removido cirurgicamente como uma tentativa Elaborou-se um novo plano de tratamento sendo proposto então que, quando a paciente completasse 18 anos fosse feito o planeja- mento para uma possível tração cirúrgica ou, em caso de insucesso, a colocação de um implante no lugar do elemento 45. Assim, dois anos após a remoção do aparelho ortodôntico, quando a paciente estava com 16 anos e 10 meses, pôde-se observar que o dente em questão havia irrompido, apresentando ligeira giroversão, ainda em infraoclu- são, e com a raiz no estágio 8 de Nolla (2/3 de raiz completos) (Figuras 7 e 8). Após erupção completo do dente 45, o mesmo encontrava-se FIGURA 4Radiografia periapical realizada quando o paciente apresentava 11 anos de idade evidencia giroversão do pré-molar e retenção prolongada do molar decíduo FIGURA 7 Imagem intrabucal realizada quando a paciente estava com 16 anos e 10 meses de idade: vista oclusal do elemento 45, mostrando leve giroversão FIGURA 5Radiografia periapical feita após a extração cirúrgica do elemento 85 FIGURA 6 FIGURA 8 Radiografia periapical do dente 45: mesialização do primeiro e segundo molar Radiografia Panorâmica realizada quando a paciente estava com 16 anos e 10permanente observada após a retirada do aparelho ortodôntico. Adicionalmente, meses de idade: visualização do elemento 45 em estágio 8 de Nolla observamos uma pequena mudança no estágio de formação do dente 4572 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):70-3

Odontopediatriaem oclusão e girovertido. Assim, foi proposto um tratamento orto- sia deste dente antes dos 7 anos é provavelmente inconclusivo.9dôntico corretivo, mas a paciente decidiu permanecer nessa condição. Foram avaliados 17 casos de anomalia de erupção de segundos pré- DISCUSSÃO -molares dos quais 5 estavam associados com o desenvolvimento tardio Ao final da dentição decídua, por volta dos 5-6 anos de idade, desses dentes, sendo que o lado contra lateral apresentava desenvolvi-28 germes permanentes, com exceção dos terceiros molares, devem mento normal dos dentes, corroborando os achados do presente caso,estar presentes dentro dos ossos alveolares, em algum estágio de no qual o dente 35 estava em estágio de Nolla avançado em relação aomineralização. A radiografia panorâmica nesta ocasião deve mostrar dente com diagnóstico falso-positivo para agenesia.10 Dentre os cincoa imagem de 48 dentes, sendo os 20 decíduos e 28 germes perma- casos de pré-molares com atraso de erupção associados com atraso denentes em estágios diferentes de odontogênese. Estudos admitem desenvolvimento relatados, dois casos apresentaram erupção espontâ-que os primeiros pré-molares iniciam a calcificação entre 1 ½ e 2 nea após a realização da exodontia dos seus predecessores decíduos.anos de idade, enquanto que os segundos pré-molares iniciam entre2 e 2 ½ anos de idade.6 Na maioria dos casos, a odontogênese dos Além disso, relatos apontam que é improvável que um dente per-segundos pré-molares inicia-se aos 3 ou 3 ½ anos de idade, com manente irá entrar em oclusão sem intervenção ortodôntica se o mo-maior variabilidade do que os outros dentes permanentes, havendo, mento da erupção estiver atrasado em relação a idade dentária e crono-portanto, uma discordância entre estes autores no que tange a épo- lógica.11 No entanto, neste presente trabalho foi observado que o denteca de mineralização do segundo pré-molar.4 Contudo, estudos con- atrasado em questão entrou em erupção sem qualquer intervenção.firmam que o segundo pré-molar pode se desenvolver tardiamente,e a chance de isto acontecer é maior na maxila do que na mandíbu- Além disso, tem sido clamado que uma relação harmoniosa entrela.4,7,8 Entretanto, neste caso a formação da coroa até o estágio 3 de a soma dos diâmetros mesiodistais dos dentes decíduos e permanen-Nolla só foi observada aos 9 anos da paciente, e este atraso ocorreu tes é fundamental para que a troca ocorra normalmente.12 É necessá-na região de mandíbula, contrapondo os estudos prévios. rio ainda que se mantenha o comprimento do arco, porque os molares A frequência de dentes acometidos por agenesia, o qual é uma ano- possuem tendência a migrar para mesial. Qualquer espaço que hajamalia de desenvolvimento, aponta que o dente que apresenta maior no arco poderá ser ocupado por esse dente, acarretando falta de es-frequência desta anomalia foi o terceiro molar, seguido pelo segundo paço futuro. Como foi o adotado neste caso clínico, sendo colocadopré-molar (principalmente os inferiores), incisivo lateral superior e pri- na paciente um dispositivo fixo mantenedor de espaço para o germemeiro pré-molar superior.9 As agenesias parecem ter uma ligação direta do 45 poder irromper e, assim, não haver um desiquilíbrio no arcoà hereditariedade e, também, com a evolução humana, mais especifica- dentário inferior pela falta de espaço. A supervisão do espaço duran-mente de sua mastigação, a partir de mudanças de hábitos alimentares. te o desenvolvimento da dentição e o diagnóstico oportuno podemNeste caso, possivelmente, há uma relação com a hereditariedade, uma evitar, em alguns casos, tratamentos ortodônticos mais complicadosvez que o paciente do presente trabalho possuía mais familiares que como tração cirúrgica, o que ocorreu com o presente caso.apresentavam agenesias, entretanto, do incisivo lateral superior. A ocorrência de agenesia unilateral é mais comum que a bila- CONCLUSÃOteral. Em uma mesma idade podem ocorrer diferenças nos estágios É necessário o conhecimento, por parte do especialista, espe-de mineralização; dentes com início tardio de mineralização como cialmente mediante qualquer suspeita diagnóstica de anomalias deo segundo pré-molar inferior podem dar diagnóstico como fal- desenvolvimento, para que todas as hipóteses sejam consideradasso positivo para agenesias nas radiografias, como ocorrido com a na eleição do tratamento adequado, visando o melhor prognósticopacientes do presente estudo, levando ao um planejamento que, e, minimizando ao máximo a possibilidade de se incorrer em erro.após, precisou ser revisto. O segundo pré-molar inferior diagnos-ticado como agenesia em uma idade de 7 anos mostrou se desen- APLICAÇÃO CLÍNICAvolver com 10 anos; assim, sugere-se que o diagnóstico de agene- Este trabalho vem para alertar os profissionais que no início da dentição mista pode-se chegar ao diagnóstico presuntivo de Age- nesia Dentária, não conclusivo. Tal diagnóstico só poderá ser confir- mado mediante acompanhamento periódico clínico e radiográfico. REFERÊNCIAS chichte der Zähne des Menschen. Müchen:Carl Hanser, 1951 apud Arruda CC, Paiva JB, Neto JR, Abrão J. Desequilíbrio na Rizogênese de Pré-Molares. Rev Assoc Paul Cir Dent.1. Maia CL, Primo LG. Odontologia integrada na infância. 1 ed. Santos: Selo Editorial, 2012. 342 p. 2000;54(1):55-61.2. Assed, et al. Odontopediatria. Bases Científicas para a Prática Clínica. Cap. 6., 2005. p.173-208 9. Polder BJ, Van’t Hof MA, Van der Linden FPGM, Kuijpers-Jagtman AM. A meta-analysis of3. De Krofel R. Odontopediatria para crianças e adolescentes. In: McDonald e Avery. 9 ed. the prevalence of dental agenesis of permanent teeth. Community Dent Oral Epidemiol. 2004; 32: 217–26. Capítulo 9. p. 149, 1935. 10. Taguchi Y, Yano Y, Kobayashi H, Noda T. Retarded eruption of maxillary second premolars4. Ravn JJ, Nielsen HG. 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Orientando o Paciente Orientando o Paciente Clareamento Dental - aspectos mais relevantes no tratamento Dental Bleaching – relevant aspects of treatmentPriscila Christiane Suzy Liporoni - Figura 1 - Aplicação de gel clareador de peróxido de cauteloso e feito apenas com indicação do Cirur-Especialista, mestre e doutora hidrogênio a 35% em consultório, mostrando proteção gião-Dentista, visto que alguns desses produtosem Dentística (Unicamp), pós- do tecido gengival podem apresentar maior quantidade de abrasivos,doutorado pela University que possuem potencial de danificar permanente-Health Science Center at San 1. Quais as técnicas mais seguras para cla- mente a estrutura dental. Ainda, alguns produtosAntonio. Professora de Dentística reamento dental? podem apresentar uma pequena concentraçãona Universidade do Vale do Paraíba de peróxido de hidrogênio em sua composição, e(Univap) e na Universidade de O clareamento dental é considerado uma téc- estudos mostram que não são capazes de promo-Taubaté (Unitau) e coordenadora nica segura e não invasiva para remoção de man- ver um clareamento dental usados sozinho e nemdo curso de atualização em chas e branqueamento dos dentes, melhorando melhoram a ação do clareamento quando asso-Estética e especialização em a aparência estética do sorriso. Existem basica- ciados a técnica caseira ou de consultório, porDentística da FAOA Unidade São mente duas técnicas de clareamento, sendo am- isso não são recomendados.1-3José dos Campos bas consideradas eficazes: a primeira é realizadaJansen Ozaki - Mestre e especialista com moldeiras personalizadas ou pré-fabricadas  em Dentística (FOP/Unicamp), empregando géis de baixa concentração do agen- 3. O clareamento dental “enfraquece” os dentes?coordenador de pós-graduação de te ativo. Ela deve ser sempre supervisionada pelo O clareamento dental é obtido com uso de umaDentística da FAOA Unidades de Cirurgião-Dentista, e geralmente a moldeira é uti- substância química que promove a degradação deSão José dos Campos/SP e Santos/ lizada por períodos variando de 30 min a 4 horas pigmentos que mancham os dentes. Elas agem pe-SP. Coordenador dos cursos de por dia, dependendo do tipo e da concentração netrando os tecidos dentais e rompendo ligaçõesImersão de Laminados e Lentes do gel. A outra técnica é a de consultório, a qual químicas dos pigmentos facilitando a sua saída dade Contato da Odontopartners/ emprega géis de alta concentração, usualmente estrutura dental por difusão. IndependentementeSP, professor docente do curso em sessões de 30 a 45 minutos. A associação das da técnica utilizada, de consultório ou supervi-de pós-graduação de Reabilitação duas técnicas também pode ser uma opção para sionada, o clareamento não promove alteraçõesOral - Universidade Autônoma do resultados mais rápidos. significativas no esmalte dental. A saliva exerceChile e professor docente do curso um papel fundamental na proteção dos dentes ede pós-graduação da Universidad   atua no processo de remineralização, favorecendoAutônoma del Norte - IAN, 2. Produtos de prateleira, como dentifrícios sempre a reposição de sais perdidos, como CálcioDurango/México e enxaguatórios clareadores são eficazes para e Fosfato.RayssaFerreira Zanatta– Especialista, clarear os dentes?  mestre e doutora em Odontologia Os produtos de prateira para clareamento en- 4. Quais principais cuidados devem ser seguidosRestauradora, pós-doutorado globam dentifrícios, fitas clareadoras, canetas antes, durante e após o tratamento clareador?na Universidade Estadual Júlio branqueadoras e enxaguatórios bucais. Possu- O clareamento dental deve ser realizado, inde-Mesquita Filho/Unesp - São José em baixo custo, fácil uso e acesso pelo pacien- pendentemente da técnica, em dentes saudáveisdos Campos.  Professora na FAOA/ te, e prometem branquear os dentes com o uso que não apresentem sinais de doença cárie ouAPCD e professora assistente na frequente. No entanto, seu uso contínuo deve ser qualquer outro tipo de lesão ativa (por exemplo,Faculdade de Odontologia da lesões não cariosas). Na técnica caseira é impor-Universidade de Taubaté (Unitau) tante o paciente seguir as orientações do profis-Autor de correspondência: sional quanto ao tempo de permanência do gel/Priscila Liporoni - Universidade de moldeira na boca. Durante o clareamento podeTaubaté ocorrer sensibilidade dental principalmente nasAv. dos Operários, 9 - Centro primeiras 24/48h, e se ela persistir, o pacienteTaubaté - SP deve informar ao Cirurgião-Dentista. O uso de12020-340 dentifrícios de baixa abrasividade são preferen-Brasil cialmente indicados, pois não promovem [email protected] gastes significativos no esmalte dental. Não há necessidade de se evitar o consumo de alguns74 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):74-5

LIPORONI PCS; OZAKI J; ZANATTA RF Orientando o PacienteFigura 2 - Clareamento caseiro supervisionado com peróxido de hidrogênio a 10%, mostrando antes (A) e depois (B)alimentos coloridos (dieta branca) como café, tempo, visto que remove manchas extrínsecas su-chás escuros, vinho tinto, molho de tomate entre perficiais. Todo tratamento, estético ou não, deveoutros. Atualmente muitos estudos têm demon- ser individualizado, e na dúvida, sempre procurestrado que a adoção dessa dieta branca não altera um Cirurgião-Dentista para avaliação do seu caso.o resultado final do clareamento, não sendo, por-tanto, necessária durante nem após o tratamento  clareador.4-6 6. Clareamento a laser/luz é melhor? O agente responsável pelo clareamento é o pe-   róxido de hidrogênio ou peróxido de carbamida 5. Quanto tempo dura o clareamento? Quanto que liberam alguns agentes oxidativos que pro-tempo devo esperar para poder repetir o tratamento? movem uma reação química quebrando e modifi- O clareamento dental é uma técnica bastante cando as moléculas de pigmentos e removendo-asefetiva e duradoura, há relatos de estudos clínicos da estrutura dental. O uso da luz ou do laser temde manutenção do clareamento por 1-3 anos em como ideia aumentar a velocidade com que essas80% dos casos. Muitos pacientes questionam após reações acontecem, seja pela presença da luz ouquanto tempo poderiam refazer a técnica clare- pelo aumento da temperatura promovida por ela.adora (“manutenção”), e recomenda-se a espera No entanto, os estudos mais recentes têm mostra-de um ano. Mas lembre-se: não há necessidade de do que uso de luz ou laser não melhora ação dosclarear seus dentes todos os anos. Uma profilaxia peróxidos (alta ou baixa concentração) e nem pro-profissional realizada no consultório em sessões move maior efeito clareador, sendo, portanto, nãode rotina pode manter o clareamento por mais mais indicados.7-8REFERÊNCIAS1. Jaqueline C. Favaro, Edgar Ribeiro, Ricardo D. Guiraldo, Murilo B. Lopes, Andreza M. F. Aranha, Sandrine B. Berger. Effect of mouth rinses on tooth enamel surface. J Oral Sci 2020, 62(1):103-106.2. Silva-Junior MF, Cruz PSD, Daroz LGD, Santos-Daroz CBD. Effect bleaching agents and toothpaste on the enamel: An in situ study. Am J Dent 2019 Dec, 32(6):288-292.3. Jurema AL, Claudino ES, Torres CR, Bresciani E, Caneppele. Effect of Over-the-counter whitening products associated or not with 10% bleaching carbamide peroxide on color change and microhardness: in vitro study. J Contemp Dent Pract 2018 Apr, 19(4):359-366.4. Côrtes G, Pini NP, Lima DANL, Liporoni PCS, Munin E, Ambrosano GMB, et al. Influence of coffee and red wine on tooth color during and after bleaching. Acta Odontol. Scand. 2013 Nov 19;71(6):1475–80.5. Matis B, Wang G, Matis J, Cook N, Eckert G. White Diet: Is It Necessary During Tooth Whitening? Oper. Dent. 2015 May;40(3):235–40.6. Liporoni PCS, Souto CMC, Pazinatto RB, Cesar ICR, de Rego MA, Mathias P, et al. Enamel Susceptibility to Coffee and Red Wine Staining at Different Intervals Elapsed from Bleaching: A Photoreflectance Spectrophotometry Analysis. Photomed. Laser Surg. 2010 Oct;28(S2):S-105-S-109.7. Maran BM, Burey A, Matos TP, et al. In office dental bleaching with light vs without light. A systematic review and meta-analysis. J Dent 2018, 70:1-13.8. Maran BM, Ziegelmann, Burey A, Matos TP, Loguércio AD, Reis A. Different light-activation systems associated with dental bleaching: a systematic review and network meta-analysis. Clinical Oral Investigations 2019, 23:1499-1512. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):74-5 75

Normas de PublicaçãoAcesse o site da Revista da APCD (http://www.apcd.org.br/anexos/pagina-revista/normas_de_publicacao.pdf) e obtenhaa versão atualizada das normas de publicação em formato “PDF” para uma consulta mais confortável.1. MISSÃO meio deste suficiente instrumento, que os direitos em português e inglês; perguntas e respostas vi-A Revista da APCD é o órgão de divulgação autorais referentes ao citado trabalho tornem-se sando cobrir aspectos de grand­ e relevância para ocientífica da Associação Paulista de Cirurgiões- propriedade exclusiva da Revista da APCD desde leigo, utilizando linguag­ em de fácil entendimento.-Dentistas. É publicada trimestralmente e des- a data de sua submissão, sendo vedada qualquer No mínimo, 5 referências bibliográficas e, no má-tina-se à veiculação de originais nas seguintes reprodução, total ou parcial, em qualquer outra ximo, 10. Limites: 2 páginas de texto e 2 figurascategorias: artigo original; relato de caso(s) parte ou meio de divulgação de qualquer natu- em TIFF ou JPEG, em resolução de 300 DPIs, sendoclínico(s); revisão sistemática de literatu- reza, sem que a prévia e necessária autorização obrigatório, pelo menos, o envio de uma figura.ra; matéria especial de caráter jornalísti- seja solicitada e obtida junto à Revista da APCD. Carta ao Editor - Espaço destinado exclusiva-co (“Matéria de capa”); informações sobre No caso de não-aceitação para publicação, essa mente à publicação da opinião dos leitores daos Centros de Excelência (“Excelência em transferência de direitos autorais será automati- Revista da APCD sobre seu conteúdo jornalístico eOdontologia“); informações gerais para o camente revogada após a devolução definitiva do científico. É necessário especificar profissão e áreapaciente (“Orientando o Paciente”). citado trabalho por parte da Revista da APCD, me- de atuação; as críticas, principalmente direciona-Respeitadas as categorias apresentadas acima, diante o recebimento, por parte do autor, de ofício das aos artigos, devem ter embasamento científicoos originais submetidos devem estar de acordo específico para esse fim. e mencionar o título do trabalho a que se refere.com a linha editorial da Revista, eminentemen- [Data/assinatura(s)] Limites: máximo de 900 caracteres (100 de tí-te voltada aos clínicos e especialistas, devendo 2.d. A Revista da APCD reserva-se o direito de ade- tulo e 800 de texto).oferecer uma visão clínica integrada da Odon- quar o texto e as figuras recebidos segundo princí- 3.b. Textotologia. A Revista da APCD aceita artigos de pios de clareza e qualidade. 3.b.1. Página de rosto: a página de rosto de-autores nacionais e internacionais, desde que 2.e. Os conceitos e as afirmações constantes nos verá conter o título; nome completo, titulaçãoestejam em inglês e português. originais são de inteira responsabilidade do(s) e afiliação acadêmica dos autores (no caso deOs artigos de revisão de literatura devem autor(es), não refletindo, necessariamente, a opi- diversas filiações, escolher apenas uma para ci-enfatizar assuntos de relevância clínica so- nião da Revista da APCD, representada por meio de tar); endereço completo contendo telefone, FAXbre tópicos atuais da Odontologia. A revisão seu corpo editorial e comissão de avaliação. e e-mail para contato do autor correspondente;deve ser baseada em uma análise crítica da especificação da categoria sob a qual os origi-literatura e pode incluir dados ou exemplos 3. FORMA DE APRESENTAÇÃO DE ORIGINAIS nais devem ser avaliados; especificação da áreada experiência de pesquisas científicas ou 3.a. Categorias de originais, elementos constituin- (ou áreas associadas) de enfoque do trabalhoclínicas dos autores. tes obrigatórios, ordem de apresentação e limites: (ex.: Ortodontia, Periodontia/Dentística). Artigo original – Título; resumo; descrito- 3.b.2. Título: máximo de 100 caracteres. Não pode2. NORMAS GERAIS res; relevância clínica; introdução; materiais conter nomes comerciais no título.2.a. Os originais deverão ser submetidos por meio e métodos; resultados; discussão; conclusão; 3.b.3. Resumo: máximo de 250 palavras. Deve serdo site www.sgponline.com.br/apcd. aplicação clínica; agradecimentos (se houver); composto seguindo a seguinte sequência: Objeti-2.b. O conteúdo dos originais deve ser inédi- referências; legendas; título, resumo (abstract) vos, Materiais e Métodos, Resultados, Conclusão.to. Não pode ter sido publicado anteriormente e descritores em inglês (descriptors). 3.b.4. Relevância Clínica: descrição sucintanem ser concomitantemente submetido à apre- Limites: 20 páginas de texto, 2 tabelas e 16 figuras. (de 2 a 4 linhas de texto) da relevância clínicaciação em outros periódicos, sejam eles nacio- Relato de caso(s) clínico(s) – Título; resumo; do trabalho apresentado.nais ou internacionais. descritores; relevância clínica; introdução; rela- 3.b.5. Descritores: máximo de cinco. Para a es-2.c. Uma vez submetidos os originais, a Revista to do(s) caso(s) clínico(s), discussão; conclusão; colha de descritores indexados, consultar Des-da APCD passa a deter os direitos autorais exclu- aplicação clínica; agradecimentos (se houver); critores em Ciências da Saúde, obra publicadasivos sobre o seu conteúdo, podendo autorizar referências; legendas; título, resumo (abstract) pela Bireme http://decs.bvs.br/.ou desautorizar a sua veiculação, total ou par- e descritores em inglês (descriptors). 3.b.6. Resumo, título e descritores em in-cial, em qualquer outro meio de comunicação, Limites: 10 páginas de texto, 2 tabelas e 16 figuras. glês: devem seguir as mesmas normas para osresguardando-se a divulgação de sua autoria ori- Revisão sistemática/integrativa de literatura - itens em português. Os autores devem buscarginal. Para tanto, deverá ser anexado por meio do Título; resumo; descritores; relevância clínica; intro- assessoria linguística profissional (revisores e/site o documento de transferência de direitos au- dução; revisão sistemática da literatura; materiais e ou tradutores certificados em língua inglesa)torais contendo a assinatura de cada um dos métodos (por exemplo, como foram selecionados para correção destes itens.autores, cujo modelo está reproduzido abaixo: os artigos); discussão; conclusão; agradecimentos 3.b.7. Introdução: deve ser apresentada de for-Termo de Transferência de Direitos Autorais (se houver); referências; legendas; título, resumo e ma sucinta (de uma a duas páginas de texto) comEu (nós), autor(es) do trabalho intitulado [título descritores em inglês (title, abstract and descriptors). clareza enfocando o tópico estudado na pesquisado trabalho], o qual submeto(emos) à apreciação Limites: 20 páginas de texto, 2 tabelas e 16 figuras. e o conhecimento atual pertinente ao assunto. Oda Revista da APCD, declaro(amos) concordar, por Orientando o paciente (só convidados) - Título objetivo deve ser apresentado no final desta seção.76 REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):76-7

Normas3.b.8. Materiais e Métodos: identificar os mé- nlm.nih.gov/bsd/uniform_requirements.html. compreensão do assunto, sob condição de quetodos, procedimentos, materiais e equipamen- Nas publicações com sete ou mais autores, citam-se os autores assumam possíveis custos devido àtos (entre parênteses dar o nome do fabricante, os seis primeiros e, em seguida, a expressão latina et inclusão destas imagens.cidade, estado e país de fabricação) e em deta- al. Deve-se evitar a citação de comunicações pesso- 4. ASPECTOS ÉTICOSlhes suficientes para permitir que outros pes- ais, trabalhos em andamento e não publicados. 4.a. Estudos realizados in vivo ou que envolvam aquisadores reproduzam o experimento. Indique Exemplos: utilização de materiais biológicos deverão estar deos métodos estatísticos utilizados. Identificar Livro acordo com a Resolução 196/96 do Conselho Nacio-com precisão todas as drogas e substâncias quí- Fejerskov O, Kidd E. Cárie dentária: a doença e seu nal de Saúde e seus complementos, e ser acompa-micas utilizadas, incluindo nome genérico, dose tratamento clínico. 1ª. ed. São Paulo: Santos; 2005. nhado de aprovação do Comitê de Ética em Pesquisae via de administração e citar no artigo o nú- Capítulo de Livro (CEP) do estabelecimento onde foram realizados.mero do protocolo de aprovação do Comitê Papapanou PN. Epidemiology and natural history of 4.b. Na apresentação de imagens e texto deve-de Ética em Pesquisa (CEP). periodontal disease. In: Lang NP, Karring T. Procee- se evitar o uso de iniciais, nome e número de3.b.9. Resultados: devem ser apresentados em dings of the 1st European Workshop on Periodon- registro de pacientes. O paciente não poderá seruma sequência lógica no texto com o mínimo pos- tology. 1st ed.London: Quintessence, 1994:23-41. identificado ou estar reconhecível em fotografias.sível de discussão, acompanhados de tabelas apro- Artigo de Periódico O termo de consentimento do paciente quantopriadas. Relatar os resultados da análise estatística. Iwata T, Yamato M, Zhang Z, Mukobata S, Washio ao uso de sua imagem e documentaçãoNão utilizar referências nesta seção. K, Ando T, Feijen J, Okano T, Ishikawa I. Validation odontológica é obrigatório e deve se referir3.b.10. Discussão: deve explicar e interpretar os of human periodontal ligament-derived cells as a especificamente à Revista da APCD.dados obtidos, relacionando-os ao conhecimento já reliable source for cytotherapeutic use. J Clin Perio- 4.c. Figuras e Tabelas já publicadas em outras revistasexistente e aos obtidos em outros estudos relevantes. dontol 2010;37(12):1088-99. ou livros devem conter as respectivas referências e oEnfatizar os aspectos novos e importantes do estudo Dissertações e Teses consentimento por escrito do autor e dos editores.e as conclusões derivadas. Não repetir em detalhes Antoniazzi JH. Analise “in vitro” da atividade an-dados já citados na seções de Introdução ou Resulta- timicrobiana de algumas substâncias auxiliares da 5. ANÚNCIOS PUBLICITÁRIOSdos. Incluir implicações para pesquisas futuras. instrumentação no preparo químico-mecânico Devem estar em conformidade com as especifica-3.b.11. Conclusão: deve ser pertinente aos objeti- de canais radiculares de dentes humanos [Tese de ções contratadas com o setor comercial. A Revistavos propostos e justificados nos próprios resultados Doutorado]. Ribeirão Preto: Faculdade de Farmácia da APCD exime-se de qualquer responsabilidadeobtidos. A hipótese do trabalho deve ser respondida. e Odontologia de Ribeirão Preto; 1968. pelos serviços e/ou produtos anunciados, cujas3.b.12. Aplicação Clínica: deve conter infor- Consultas Digitais condições de fornecimento e veiculação publicitá-mações sobre em que o trabalho pode ajudar Tong, Josie (2002), “Citation Style Guides for In- ria estão sujeitas ao Código de Defesa do Consu-na prática clínica, com duas ou três conclusões ternet and Electronic Sources”. Página consultada midor e ao CONAR - Conselho Nacional de Auto-de aplicação clínica; precisa, necessariamente, em 10 de novembro de 2010, http://www.guides. -Regulamentação Publicitária.ser diferente das informações prestadas no item library.ualberta.ca/citation_internet.Relevância Clínica. 3.c. Tabelas 6. ETAPAS DE AVALIAÇÃO3.b.13. Agradecimentos: Especifique auxílios Devem estar no final do texto ou em forma de 6.a. Controle do cumprimento das normas definanceiros citando o nome da organização de figuras na resolução adequada. A legenda deve publicação pela Secretaria.apoio de fomento e o número do processo (Ex.: acompanhar a tabela. 6.b. Avaliação dos originais pelo corpo editorialEste estudo foi financiado pela FAPESP, 04/07582- 3.d. Figuras – normas gerais quanto à compatibilidade com a linha editorial1). Mencionar se o artigo fez parte de Dissertação As ilustrações (fotografias, gráficos, desenhos, da Revista.de Mestrado ou Tese de Doutorado (Ex.: Baseado quadros etc.), serão consideradas no texto como 6.c. O conteúdo científico dos originais é ava-em uma Tese submetida à Faculdade de Odonto- figuras e devem ser citadas no corpo do tex- liado por no mínimo dois assessores ad hoclogia de Piracicaba – UNICAMP, como parte dos to obrigatoriamente. As figuras devem possuir segundo os critérios: originalidade, relevânciarequisitos para obtenção do Título de Doutor em boa qualidade técnica e artística para permitir clínica e/ou científica, metodologia empregadaClínica Odontológica, área de Dentística). Pessoas uma reprodução adequada. São aceitas apenas e isenção na análise dos resultados. A comis-que tenham contribuído de maneira significativa imagens digitalizadas que estejam em resolu- são de avaliação emite um parecer sobre ospara o estudo podem ser citadas. ção mínima de 300 DPIs, em formato TIFF, com originais, contendo uma das quatro possíveis3.b.14. Referências: máximo de 30. A exatidão 6 cm de altura e 8 cm de largura. Não serão avaliações: “desfavorável”, “sujeito a pequenasdas referências bibliográficas é de responsabilidade aceitas fotografias embutidas no arquivo de modificações”, “sujeito a grandes modificações”dos autores. IMPORTANTE: a utilização de refe- texto. Não serão aceitas imagens fotográfi- ou “favorável”.rências atuais é de fundamental importância cas agrupadas, fora de foco, com excesso de 6.d. Os originais com a avaliação “desfavorá-para o aceite do trabalho. As referências devem brilho, escuras demais ou com outro proble- vel” são devolvidos aos autores, revogando-seser numeradas de acordo com a ordem de cita- ma que dificulte a visualização do assun- a transferência de direitos autorais. Os originaisção e apresentadas em sobrescrito no texto. Sua to de interesse ou a reprodução. Os limites com avaliação “sujeitos a modificações” são re-apresentação deve seguir a normatização do estilo máximos apresentados para imagens poderão metidos aos autores, para que as modificaçõesVancouver, conforme orientações fornecidas no ser ultrapassados em casos especiais desde pertinentes sejam realizadas e posteriormentesite da Nation­al Library of Medicine: http://www. que as imagens adicionais sejam necessárias à reavaliadas pelos assessores ad hoc. REV ASSOC PAUL CIR DENT 2020;74(1):76-7 77

In IdincdiacdaodrorPPrrooffiisssisioonnalal Indicador Profissional ATENDIMENTO DOMICILIAR E HOSPITALAR ENDODONTIA COM MICROSCOPIA CONVENCIONAL ENDODONTIA ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL E CIRURGIA APICAL OEPE-ODONTOLOGIA ESPECIALIZADA ENDODONTIA EM SESSÃO ÚNICA ORTODONTIA E ORTOPEDIA FACIAL PARA PACIENTES ESPECIAIS ENDODONTIA COM MICROSCOPIA E CIRURGIA PARAENDODÔNTICA Hugo Franco de Abreu Neto Miriam Gutman Schmidt E CIRURGIA PARAENDODÔNTICA Antônio Hélio de CROSP 16165 CRO 34233 Elizabeth F. Loureiro Sato Freitas e Silva Av. Pedroso de Moraes, 631 OEPE - Odontologia Especializada para CRO 15507 CRO 22369 Conj.36 - Pinheiros Pacientes Especiais Rua Sete Lagoas, 208 Av. Paulista, 648 Rua Atílio Piffer, 271 Tel.: (11) 3667-0017 Penha - Zona Leste Elevador 4 - 21o andar 1o andar - Casa Verde [email protected] São Paulo / SP - 03637-020 Bela Vista - Zona Central São Paulo / SP www.oepeodontologia.com Tels.: (11) 2646-4671 / 2647-2553 São Paulo / SP - 01310-907 Tels.: (11) 3966-5865 / 3812-4223 [email protected] Tel.: (11) 3287-6472 [email protected] CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA BUCOMAXILOFACIAL ________________________________ Fax: (11) 3251-2547 www.hugofranco.com.br [email protected] CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA ENDODONTIA CLÍNICA E PERIODONTIA BUCOMAXILOFACIAL / IMPLANTODONTIA CIRURGIA COM MICROSCOPIA ESTOMATOLOGIA Roberto Moreno Gustavo Pazzeto Meneghine PERIODONTIA CRO 55966 CRO 57420 ESTOMATOLOGIA Cesário Antonio Duarte Rua: Baronesa de Bela Vista, 411 – Cj. 335 Av. Iraí, 79 - Conj. 85-A Gilberto Marcucci CRO 54669 Vila Congonhas – Zona Sul Moema - Zona Sul CRO 0337 Rua Dr. Jesuíno Maciel, 856 São Paulo / SP - 04612-001 São Paulo / SP - 04082-000 Rua Abilio Soares, 227, 11º andar - Conj 114 Campo Belo - Zona Sul Cel.: (11) 95001-7090 Tel.: (11) 5044-0545 Paraíso - Zona Sul São Paulo / SP - 04615-002 Tel.: (11) 5041-6070 Fax: (11) 5092-3815 São Paulo / SP - 04005-000 Tels.: (11) 5093-0915 / 5093-3888 [email protected] Cel.: (11) 99455-0438 Telfax: (11) 3884-2141 [email protected] www.clinicarobertomoreno.com.br [email protected] [email protected] ________________________________ ________________________________ www.endosessaounica.com.br ________________________________ ________________________________ PERIODONTIA / CIRURGIAS BMF CIRURGIA E TRAUMATOLOGIA ESTOMATOLOGIA / DIAGNÓSTICO BUCAL Prof. Eduardo Saba-Chujfi BUCOMAXILOFACIAL / ESTOMATOLOGIA ENDODONTIA CLÍNICA E Sergio Kignel CROSP 15.893 Prof. Wagner Marques CIRÚRGICA COM MICROSCOPIA CRO 26239 Cirurgias Plásticas de Correção de Sorriso CRO 44968 Marcia Caselato Rua Oscar Freire, 465 - Conj. 11 Gengival Alto / Cirurgias Plásticas Perio- Rua João Bizarro da Nave, 695 Gomes de Figueiredo Jardim América - Zona Central dontais e Peri-implantares Vila Santa Clara CRO 16252 São Paulo / SP - 01426-001 Av. Francisco Matarazzo, 883 São Paulo / SP - 03351-100 Rua Flórida, 554 Tel.: (11) 3062-3777 Pacaembu – São Paulo/SP – 05001-000 Tel.: (11) 2028-6981 Brooklin - Zona Sul Fax: (11) 3083-6597 Tel: (11) 3862-9677 Fax: (11) 3862-9106 Cel.: (11) 9-9622-3173 São Paulo / SP - 04565-000 [email protected] [email protected] [email protected] Tels.: (11) 5044-1003 / 5044-1340 ________________________________ ________________________________ www.wmcirurgia.com.br Fax: (11) 5093-6808 [email protected] ESTOMATOLOGIA / DIAGNÓSTICO BUCAL PERIODONTIA E OCLUSÃO DTM E DOR OROFACIAL www.marciafigendo.com.br Haroldo Arid Soares Marcia Eiko Ichiba ________________________________ CRO-SP 19954 CRO 20402 DTM E DOR OROFACIAL / ORTOPEDIA Rua das Rosas, 626 Av. Aratãs, 568 F. DOS MAXILARES ENDODONTIA COM MICROSCOPIA Mirandópolis - Zona Sul Moema - Zona Sul Célia Maria Matos Scromov Alex Otani São Paulo / SP - 04048-001 São Paulo / SP - 04081-002 Espada Rivas CRO 37953 Telefax: (11) 2276-5518 Telefax: (11) 5542-2278 CRO 14395 Av. Pedroso de Morais, 457 Conj. 808 e 809 [email protected] [email protected] Rua Padre João, 444 - 8o andar Pinheiros - Zona Oeste - 05419-000 ________________________________ www.liodonto.com.br Plaza Penha Offices Tel.: (11) 3812-0810 Penha - São Paulo / SP - 03637-000 Fax.:(11) 3814-2018 ESTOMATOLOGIA E CIRURGIA BUCOMAXILOFACIAL SEMIOLOGIA Tel.: (11) 2646-5903 Cel. Alex: (11) 98133-4477 Silvio Boraks Telefax: (11) 2647-2585 Cel. Cons. (11) 96468-2227 CRO 8765 SEMIOLOGIA / DIAGNÓSTICO BUCAL ________________________________ [email protected] R. Mato Grosso, 306 salas 1509/1412 Maglionia Briaunys www.alexotani.com.br Higienópolis CRO 41599 ATM/DTM/PRÓTESE/DOR OROFACIAL ________________________________ São Paulo / SP - 01239-040 Rua Barra do Chapéu, 207 Simone Silveira Tel: (11) 3255-3200 Lapa - Zona Oeste CRO 36.192 ENDODONTIA COM MICROSCOPIA [email protected] São Paulo / SP - 05051-010 Rua Pedro Fioretti, 156 - Conj. 41 Lincoln de Campos Fruchi www.silvioboraks.com.br Telefax: (11) 3871-5373 Centro - Osasco / SP - 06013-070 CRO 33619 [email protected] Alameda Santos, 211 - Conj. 1.705 Rua Frei Caneca, 1212 - Conj. 84 Cerqueira César - São Paulo / SP - 01418-000 Consolação - São Paulo/SP - 01307-002 Tel.: (11) 3683-3767 Tel.: (11) 32889131 / 32874694 Cel.: (11) 98417-3137 WhastApp [email protected] www.facebook.com/lincoln.fruchi 9478 RERVEVASASSOSOCCPAPAUUL LCCIRIRDDENENTT22001290;7;734(1(1):)9:748